COLLEGE FRANCAIS ORL & CCF

Le ronflement peut engendrer un problème social non négligeable lorsqu'il constitue une entrave au sommeil du conjoint. Il peut être isolé ou associé à un cortège de signes cliniques diurnes ou nocturnes dans le cadre du syndrome d'apnée du sommeil. Les modalités thérapeutiques sont multiples. Seule la chirurgie ou la pharyngotomie laser permettent un traitement efficace définitif. Cependant la douleur engendrée et son retentissement sur la qualité de vie sont très importants. La radiofréquence est une nouvelle technique. Elle permet grâce à des lésions thermiques et électriques, limitées, une réduction de volume et une rigidification des tissus traités.
Matériels et méthodes : Nous avons évalué de manière prospective l'efficacité et la tolérance de la radiofréquence appliquée au voile du palais chez 13 patients ronfleurs ou avec syndrome d'apnée du sommeil minime. Le ronflement, la somnolence, la gêne, la douleur, la prise médicamenteuse, le régime alimentaire et le nombre de jours d'arrêts de travail ont été évalués de manière subjective grâce à des questionnaires ou des échelles visuelles analogiques. L'évaluation de l'efficacité du traitement était pratiquée 6 à 8 semaines après la fin du traitement.
Résultats : Nous avons obtenu 69 % d'efficacité après 2 séances. La douleur était pratiquement inexistante. Seule une gêne était observée, entraînant une prise médicamenteuse faible, une alimentation normale après 1 à 2 jours et une absence d'arrêt de travail. Aucune complication n'a été observée.
Conclusion : Ces résultats préliminaires suggèrent que la radiofréquence est non seulement efficace subjectivement sur le ronflement, à court terme, mais aussi bien tolérée.

Après un rappel sur les cancers avancés de la tête et du cou et sur le traitement possible notamment la chimiothérapie, les résultats de 104 dossiers ayant bénéficié d'une chimiothérapie d'induction sont exposés.
Trois protocoles ont été utilisés (5 FU-CDDP, 5 FU-CDDP-CBDCA; 5 FU-CBDCA) avec un taux de réponse objective de 71 % et une survie actuarielle globale de 21 % à 5 ans.
Nous étudions ensuite les résultats selon la localisation, la réponse et le traitement post-chimiothérapie, puis en confrontant aux données de la littérature nous discutons de la meilleure attitude à avoir pour chaque localisation.

Le microscope opératoire a permis des progrès décisifs, mais son utilisation s’est heurtée à d’inévitables angles morts dans les cavités de l’oreille moyenne. La particularité de cette anatomie de l’oreille moyenne et son accés difficile dans certaines zones empêchaient le chirurgien d’avoir la sécurité d’éradication nécessaire dans la chirurgie du cholestéatome.
En effet, à la différence des autres régions de l’oreille moyenne, le rétrotympanum et l’épitympanum ne peuvent être explorés dn totalité sans l’utilisation d’endoscopes.
Nous avons précisé cette anatomie endoscopique à partir d’un travail de dissection sur 38 os temporaux. Le sinus tympani qui constitue la plus grande des fossettes du rétrotympanum est d’exploration difficile dans la plupart des cas (50 %) et l’ensemble des reliefs de cette région est symétrique dans plus de 70 % de nos dissections. L’épitympanum antérieur d’observation difficile sous microscope est barré transversalement par une cloison osseuse constante prémalléaire (“ cog ” des anglo-savons) qui isole en avant la fossette sus-tubaire. La chirurgie sous guidage endoscopique en permet à présent le contrôle intégral grâce à l'emploi d’optiques adaptées.
Nous avons pu apprécier les bénéfices de l’otoendoscopie dans la chirurgie du choléstéatome, et nous rapportons les résultats d’une étude de 54 cas de cholestéatomes opérés en technique fermée, tous révisés.
Après un recul moyen de 29 mois (6 mois – 7 ans), nous n’avons pas constaté de récidive cholestéatomateuse et le taux de cholestéatome résiduel est de 16,66 %. Aucun troisième temps n’a été nécessaire.
Les cholestéatomes résiduels se présentent sous la forme de perle encapsulée dans près de 90 % des cas, et se localisent le plus souvent au niveau du défilé antro-épitympanique et de la mastoïde. Aucune pathologie résiduelle n’a été retrouvée au niveau du rétrotympanum interne, alors que dans 29,6 % des cas un complément d’otovidéochirurgie avait été nécessaire à ce niveau durant le temps d’exérèse initial.
L’utilisation systématique d’optiques en complément du microscope durant le premier temps permet de parfaire l’éradication du cholestéatome notamment dans les recoins de la caisse et de donner une grance sécurité à la technique fermée.
La prévention des récidives ne se limite pas à l’utilisation d’optiques mais impose également de reconstruire tous les défects osseux et de favoriser la ventilation de l’oreille moyenne.
L’otoendoscopie a désormais des avantages nombreux dans la chirurgie du cholestéatome :

-          elle autorise des révisions “ à minima ” exclusivement sous vidéo-contrôle

-          elle diminue ainsi considérablement la lourdeur de ces interventions et peut se concevoir en ambulatoire

-          elle confère au chirurgien la possibilité de vérification moins délabrante pour la muqueuse des cavités de l’oreille moyenne.

En conclusion, nous pouvons lui reconnaître trois atouts majeurs. Elle représente un gain de sécurité pour l’otologiste, un gain non négligeable pour la société puisqu’elle réduit les coûts pour les organismes sociaux, et enfin un gain pour le patient qui subit un traumatisme amoindri, une hospitalisation plus courte et bénéficie d’une qualité de soins supérieure.
L’intoruction de la chirurgie endoscopique représente véritablement un tournant moderne dans la prise en charge du cholestéatome de l’oreille moyenne.

Les sinusites maxillaires nosocomiales infectieuses en milieu de réanimation nécessitent une prise en charge rigoureuse. Leur incidence est encore mal précisée du fait de l'absence de critères diagnostiques consensuels et de la variabilité de la méthodologie des différentes études retrouvées dans la littérature.
La prévention de cette pathologie passe essentiellement par le maintien de la vacuité des fosses nasales.
Une fièvre inexpliquée, une pneumopathie en milieu de réanimation doivent inciter à rechercher une sinusite nosocomiale. L'échographie sinusienne mode B semble représenter l'examen iconographique de première intention, l'examen tomodensitomégrique étant indiqué lorsque l'échographie est douteuse, devant l'impossibilité de mobiliser le patient en position demi-assise rendant l'échographie peu fiable, ou encore lorsqu'on recherche une atteinte radiologique ethmoïdale, sphénoïdale ou frontale associée.
Les critères cliniques et iconographiques ne sont pas suffisants pour établir le diagnostic de sinusite infectieuse qui ne peut être affirmée que par l'examen microbiologique du produit de ponction de sinus. Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa représentent les trois germes principaux pour qui le risque d'association sinusite et pneumopathie nosocomiales est le plus élevé.
Le traitement repose sur le retrait de toute sonde endonasale éventuellement présente, associé au drainage sinusien. La place de l'antibiothérapie générale est discutée.
Un dépistage de l'atteinte du sinus maxillaire peut être réalisé par échographie sinusienne mode B. Cet examen, facilement réalisable au lit du malade, fiable, non invasif, reproductible, représente un plus dans le diagnostic et le dépistage des sinusites maxillaires nosocomiales en réanimation.

La base du crâne présente des repères anatomiques le plus souvent osseux. La chirurgie de la base du crâne intéresse des lésions de géométrie complexe mais peu mobiles dans des structures pincipalement osseuses, bien visualisables au scanner. L'utilisation per-opératoire de l'imagerie pré-opératoire comme aide au repérage est donc concevable. Cette utilisation doit pouvoir s'intégrer parmi l'arsenal diagnostique et thérapeutique chirurgical.
De multiples systèmes permettant d'effectuer une chirurgie assistée par l'image sont développés et certains sont commercialisés.
Le traitement des images (reconstructions, fusions, simulations) et les possibilités de transfert d'information procurent de nouvelles perspectives d'enseignement et de formation à la pratique chirurgicale.
Il existe différents types de systèmes de localisation.
Les bras mécaniques ont été les premiers utilisés. Ils ont une précision proche de la taille du voxel mais sont encombrants et ne semblent pouvoir évoluer que vers la robotique.
Les systèmes sans lien mécanique fonctionnent selon le principe de l'émission et de la réception d'un signal. Ils sont classés en fonction du type de signal. Les systèmes utilisant les ultrasons sont peu précis et subissent l'imprécision due à la variabilité de la vitesse du son en cours d'intervention. La technologie électromagnétique n'est pas encore à maturité. Elle présente l'avantage de son coût relativement faible mais manque encore de précision. Elle subit et peut entraîner des perturbations environnementales. La technologie optique procure une précision comparable à celle des bras mécaniques mais pose le problème de l'occultation du signal par obstacle entre émetteur(s) et récepteur(s). Elle est fiable et ne pose pas de problème d'interaction avec l'environnement chirurgical.
La mise en correspondance de l'espace virtuel et de l'espace chirurgical est effectuée par l'appariement de points qui leurs sont communs. Les techniques sans marqueurs externes, semi-automatiques ou automatiques ont l'avantage d'éviter la réalisation d'une nouvelle imagerie. L'utilisation de marqueurs actifs sur le patient comme sur les instruments permettra le suivi de leurs mouvements sans fixation de cadre de référence.
Les images pré et peropératoires peuvent être combinées par une représentation synthétique sur un même écran. Cette méthode est adaptée à la chirurgie endoscopique au cours de laquelle l'opérateur est habitué à visualiser ces instruments sur écran. L'injection d'images dans le champ opératoire ou dans les optiques du microscope est une solution séduisante en oto-neurochirurgie mais semble diminuer la précision globale des systèmes de localisation.
La structure modulaire de ces systèmes les rend évolutifs mais difficilement comparables dans leur précision et leur fiabilité.
Aucun effet iatrogène propre à ces systèmes n'a été décrit et certains systèmes affichent une précision de l'ordre du millimètre.
Les concepts de chirurgie à caractère invasif réduit et de chirurgie assistée par ordinateur doivent permettre d'améliorer la prise en charge des pathologies intéressant la base du crâne et donc la qualité de vie des patients.
Il persiste toutefois la nécessité d'évaluation des causes de morbidité de la chirurgie de la base du crâne et de l'apport de l'informatique dans leur réduction. Puis, d'évaluer les besoins de précision en fonction des pathologies et d'effectuer une balance entre ces besoins et les conséquences de l'augmentation de la précision (coût direct et indirect, irradiation éventuelle).
L'analyse du rapport coût-efficacité de ces nouvelles technologies sur la morbidité préexistante n'est pas encore établie.
L'imagerie per opératoire est un complément ou une alternative à l'utilisation de l'imagerie pré-opératoire. En tant que complément, son utilité dans la chirurgie de la base du crâne est réduite en raison de la relative fixité des lésions aux structures osseuses. En tant qu'alternative aux systèmes de localisation, les coûts directs et indirects et les difficultés pratiques en limitent actuellement l'intérêt.
L'utilisation de l'informatique dans la chirurgie ne doit pas combler de lacunes, ou se développer au détriment de l'enseignement. Elle ne devra pas se substituer à l'apprentissage des irremplaçables connaissances anatomiques et des techniques chirurgicales mais les complètera.
Les techniques chirurgicales seront probablement adaptées à ces repères virtuels, voire aux nouvelles données per opératoires. Ces informations complèteront la perception de l'opérateur, le but ne devant pas être de guider aveuglément mais d'assister le chirurgien dans ses décisions de planification pré-opératoire, de dissection per opératoire et de surveillance post-opératoire.

Les collaborations entre les services d'Odontologie et les différentes spécialités de médecine comme l'Oto-rhino-laryngologie sont aujourd'hui de plus en plus nombreuses.
Nous décrivons, dans ce travail, les différentes orientations cliniques dans lesquelles l'odontologiste peut avoir un rôle de consultant ou d'intervenant direct, dans une unité de chirurgie O.R.L., qui traite des patients en chirurgie carcinologique, en chirurgie maxillo-faciale et pour des pathologies dento-sinusiennes.
Dans le même temps, nous relatons notre expérience personnelle dans le service d'Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie maxillo-faciale de l'Hôpital Huriez du CHRU de Lille, en montrant l'intérêt que cette prise en charge multidisciplinaire peut avoir pour le patient.

L’objectif de notre travail a été d’évaluer l’implication de l’expression du gène p53 dans les variations de grade des mucites et de leur délai d’apparition.
Des biopsies jugales ont été réalisées sur 28 patients devant être traités par radiothérapie externe pour une tumeur de la tête et du cou. Une étude par RT-PCR semi-quantitative a permis de définir sur chaque prélèvement l’expression du gène p53. Ces résultats ont été corrélés au grade le plus élevé de mucites observés en cours de traitement.
Nous avons mis en évidence que le taux de mucites sévères (grade 3) est significativement plus important lorsque le gène p53 s’exprime peu. En revanche l’expression du gène p53 ne semble pas influer sur le délai de survenue de ces complications muqueuses.
L’expression de ce gène pourrait donc jouer un rôle prépondérant dans la déplétion cellulaire basale et la repopulation cellulaire.
Pour la première fois, un facteur génétique pourrait permettre de mieux connaître le risque de survenue d’une complication aiguë et de mieux définir pour chaque patient l’effet différentiel avec la probabilité de contrôle local avant de débuter le traitement.

La surdité professionnelle traumato-sonore est une élévation permanente du seuil auditif sous l'influence du bruit industriel. Ce déficit est dû à l'altération irréversible des éléments neurosensoriels de la cochlée. Nous présentons dans ce travail une série de 34 dossiers issus du Service des maladies professionnelles et de médecine du travail de Lyon.
De la reconnaissance, nous nous sommes évertués à analyser à la fois les rejets d'ordre administratif et ceux d'ordre médical.
De l'indemnisation, nous nous sommes appliqués à détailler les difficultés inhérentes à la détermination du taux d'IPP.
Enfin, nous avons tenté de proposer des améliorations au service d'une meilleure prise en charge de la surdité professionnelle.

228 cas de cancers de l’hypopharynx (dont 200 sinus piriformes) ont été étudiés entre janvier 1989 et 1997. Après un rappel de nos moyens et indications thérapeutiques, nous analyserons les résultats de notre série. Les survies acturielles à 5 ans varient en fonction du traitement réalisé :

-          35 % pour l’ensemble des 228 patients

-          66 % pour les chirurgies conservatrices (N = 49)

-          58 % pour l’irradiation exclusive des T1-T2 (N = 25)

-          28 % pour les pharyngo-laryngectomies totales (N = 82)

-          11 % pour les pharyngo-laryngo-oesophagectomies totales (N = 27).

Nos résultats en terme de survie et d’échecs sont comparés avec ceux de la littérature ; nous discutons de la place de la chimiothérapie néo-adjuvante et présentons les perspectives thérapeutiques devant permettre une meilleure prise en charge de ces cancers.

Le traitement chirurgical des troubles de la mobilité glottique chez le nouveau-né et l'enfant repose sur des techniques d'élargissement de la filière glottique. Ces interventions se doivent d'améliorer la respiration tout en préservant la phonation et la déglutition.
Après de brefs rappels sur l'anatomie, la clinique et les possibilités thérapeutiques actuelles, nous exposons les données d'une étude rétrospective sur 7 ans, évaluant indications, résultats et place de la cordotomie postérieure à propos de 16 cas. Il existe une prédominance des paralysies laryngées bilatérales (7 cas). Les autres diagnostics se répartissent de façon homogène : dyskinésie laryngée, ankylose crico-aryténoïdienne, PR et ankylose, PR unilatérale. Les critères d'évaluation sont : la possibilité d'éviter la trachéotomie (ou la possibilité de décanulation) et l'amélioration de la dyspnée, du stridor et/ou du tirage. Trente deux séances de cordotomie ont été réalisées (2, 13 par enfant) dont cinq de façon bilatérale. Le recul moyen est de 12,1 mois. L'analyse des résultats a été menée par étiologie et en fonction de l'âge lors du début de traitement. Pour les enfants de moins de six mois (groupe I : 4 cas), une seule amélioration et deux échecs ont été recensés. L'amélioration du dernier patient était concomitante de la régression de la paralysie laryngée. Dans le groupe II : plus de six mois (12 cas), une amélioration clinique significative (p<0,0001) de tous les critères est obtenue.
La cordotomie postérieure est donc une excellente alternative thérapeutique à l'aryténoÏdectomie, l'aryténoïdopexie ou la cordopexie en cas de trouble de la mobilité glottique chez l'enfant de plus de 6 mois. Par contre, même bilatérale et répétée, elle ne nous semble pas suffisante chez le très jeune enfant (moins de 6 mois) sauf en cas de récupération spontanée précoce. L'âge au moment du traitement nous paraît donc être le facteur pronostique principal.

Les carcinomes columellaires sont rares. Nous rapportons l'expérience du service d'ORL qui a pris en charge quatre patients, en présentant les techniques chirurgicales qui ont eu nos préférences.

Devant toute symptomatologie rhinosinusienne traînante, unilatérale, accompagnée de saignements, d'obstruction nasale et de douleurs, une pathologie tumorale maligne ethmoïdale doit être suspectée, d'autant plus qu'il existe des facteurs de risques professionnels.
Le plus souvent, le diagnostic est fait à un stade tumoral élevé en raison de signes fonctionnels tardifs.
Le bilan paraclinique tomodensitométrique et IRM est fondamental pour apprécier l'extension tumorale locale à la base du crâne et à l'orbite et permet de poser les indications thérapeutiques.
En effet, même si le traitement est le plus souvent chirurgical dans un premier temps, il faut déterminer quel type de chirurgie sera réalisée (transfaciale, double voie) ou si une chimiothérapie pré-opératoire est indiquée, la radiothérapie étant systématique en post-opératoire.
Le diagnostic anatomo-pathologique a une moindre importance pour l'indication opératoire, excepté pour les rhabdomyosarcomes non chirurgicaux et les neuroblastomes olfactifs pouvant bénéficier pour certains d'une double voie.
Nous montrons par cette étude que le traitement de ces tumeurs doit être agressif, associant la chirurgie et la radiothérapie post-opératoire systématique avec la possibilité d'une chimiothérapie d'induction dont l'évaluation est à faire selon une étude prospective.
Les stades précoces sont accessibles aux traitements, d'où l'intérêt d'une surveillance et d'un dépistage des populations à risque.
Les facteurs de mauvais pronostic sont l'invasion des structures adjacentes (surtout supérieures et latérales), le diagnostic anatomo-pathologique en cas de carcinome indifférencié ou de sarcome.

La sinusite chronique est un motif fréquent de consultation en ORL dont le diagnostic est clinique mais aussi endoscopique et tomodentitométrique. La TDM apporte un diagnostic positif topographique et est essentielle dans le bilan pré-opératoire. Elle réalise une analyse précise de l'anatomie des cavités sinusiennes.
La physiopathologie des sinusites chroniques est complexe : elle fait intervenir la maladie intrinsèque de la muqueuse mais aussi un mécanisme de confinement des sinus, mécanisme dans lequel les variantes anatomiques peuvent jouer un rôle.
Nous présentons une revue iconographique de ces variantes pouvant créer une pathologie de confinement et celles à risque chirurgical.
Nous avons réalisé une étude TDM rétrospective sur 200 patients afin de déterminer quelles variantes morphologiques avaient un véritable rôle obstructif dans la physiopathologie des sinusites chroniques puis nos résultats ont été confrontés à ceux de la littérature.

A partir d’une série de 72 patients, opérés dans les services ORL du CHU de Nancy, puis irradiés au Centre Alexis Vautrin, l’auteur d’interroge sur le diagnostic, la prise en charge thérapeutique et les résultats carcinologiques des adénopathies cervicales métastatiques sans primitif connu.
Après un rappel historique, l’auteur expose les hypothèses physiopathologiques et les éléments du diagnostic. Puis l’auteur insiste sur l’importance de l’examen clinique et paraclinique avant d’exposer les différents moyens thérapeutiques.
L’auteur rapporte ensuite les résultats carcinologiques et à la lumière d’une revue de la littérature, expose les différents facteurs pronostiques.
Ce travail montre que la chirurgie associée à la radiothérapie reste le traitement de référence et l’auteur décrit les perspectives d’avenir pouvant améliorer le pronostic de la maladie.

Après avoir été utilisé en rhinoplastie secondaire, comme mode de réparation des amputations iatrogènes du squelette nasal, le greffon cartilagineux est devenu un outil clef en chirurgie primaire. Son utilisation s'est élargie au cours de la dernière décennie :

                - Dans un but esthétique :

·         Le modelage isolé du squelette ostéo-cartilagineux nasal a ses limites. Il ne permet pas d'atteindre certains buts esthétiques précis comme la projection et la définition de la pointe, la régularité des surfaces ou la réparation fonctionnelle des valves interne et externe.

·         Tous les nez, quelles que soient leurs anomalies de forme ou de projection, peuvent bénéficier de la mise en place de greffon de cartilage.

- Dans un but de consolidation :

·         Le décollement des tissus de couverture du nez, à lui seul, est suivi de phénomènes de cicatrisation qui imposent des contraintes par rétraction au squelette cartilagineux sous-jacent. Si les cartilages manquent de rigidité, les résultats obtenus en fin d'intervention peuvent se détériorer à long terme.

·         La mise en place de greffon assure la stabilité des résultats obtenus après rhinoplastie.

La littérature concernant les techniques de mise en place des greffons cartilagineux en rhinoplastie est extrêmement abondante. L'imagination développée montre la difficulté à trouver des méthodes de greffe simples, reproductibles et fiables.
Nous rapportons la synthèse des techniques de greffe décrites dans la littérature, en les classant par topographie (dorsum, 1/3 latéral, pointe et aile narinaire).
Notre expérience dans le domaine de la rhinoplastie avec greffon cartilagineux et l'analyse rétrospective de 169 cas sur une période sur 12 ans, nous permet de dégager les lignes de conduite suivantes :
Le cartilage autologue est le matériel le plus fiable en matière de greffe en rhinoplastie. De par la facilité de son prélèvement sur le site opératoire, le cartilage hyalin septal est utilisé en première intention. Le cartilage conchal, fibro-élastique, possède des propriétés mécaniques différentes du cartilage nasal : forme concave naturelle, souplesse. On l'utilise en deuxième intention, quand le cartilage nasal fait défaut.
Les alternatives du cartilage autologue sont le fascia temporal, en modelage, et l'os pariétal, en reconstruction.
Nous n'utilisons pas les autres matériaux :

- le cartilage costal, pourtant disponible en grandes quantités, se déforme après sculpture

- les homogreffes, non traitées ou irradiées, se résorbent à long terme

- aucun implant n'a montré une fiabilité équivalente au cartilage autologue.

Le choix de la voie d'abord dépend du type de greffon envisagé :

- la voie externe facilite la pose des greffons de pointe. Elle permet l'aménagement du lit de greffe, le positionnement symétrique du greffon et sa fixation aux plans profonds, toutes manœuvres difficiles par voie endo-nasale.

- la voie endo-nasale est la plus simple pour la mise en place des greffons d'apposition du nez fixe (arête, 1/3 latéral) et de l'aile narinaire.

La mise en place du greffon est le dernier temps de la rhinoplastie et succède à la voie d'abord, la septoplastie et/ou prélèvement septal, aux techniques de réduction et au temps osseux.

Le greffon cartilagineux remplit deux fonctions :

                - la régularisation des surfaces, c'est le greffon modelant

                - le renfort des structures ostéocartilagineuses, c'est le greffon de soutien.

En ce qui concerne la pointe, nous avons recours au greffon lobulaire isolé (sans étai columellaire) dans les nez avec pointe mal définie et/ou hypoprojetée.
Nous avons abandonné le greffon lobulaire de Peck au profit du grellon columello-lobulaire de Sheen, qui seul permet le contrôle de la définition de la pointe (distance inter-dômale, point d'inflexion columellaire).
L'association étai columellaire-greffon lobulaire est indiquée dans les pointes, sans définition et/ou hypo-projetées, avec structure cartilagineuse faible. La pointe à structure faible se reconnaît  à l'absence de résistance qu'elle offre à la palpation. L'étai a pour conséquence de rigidifier le montage. Utilisée seule, l'étai a peu d'effet sur la projection de pointe.
En ce qui concerne les greffons d'arête, nous utilisons les greffons modelants (cartilage fragilisé) dans les arêtes à surface irrégulière, et les greffons de comblement (couches de cartilages superposées) dans la réparation des ensellures et des nez déviés.
Nous utilisons les greffons d'apposition, en modelage ou en soutien, dans la réparation des valves interne et externe et dans la réparation des crues latérales. Nous n'avons pas l'expérience des spreader et des splay grafts.

Il sera utile à l'avenir :

- d'élargir le nombre de patients étudiés afin d'obtenir des résultats statistiquement significatifs à propos des causes de reprises chirurgicales après greffe cartilagineuse

- de contrôler à long terme la stabilité des greffons cartilagineux

- de quantifier le bénéfice apporté par les greffons lobulaires sur la projection de pointe

- d'évaluer objectivement par rhinomanométrie le bénéfice des greffons d'apposition dans la réparation des valves externe et interne.

Le traitement chirurgical du syndrome d'apnées du sommeil sévère repose sur le concept physiopathologique d'un rétrécissement des voies aériennes supérieures. Son efficacité est donc dépendante de la possibilité de détecter le site obstructif pharyngé, afin d'agir spécifiquement sur les éléments que le constituent. Ce diagnostic topographique est fondé sur une analyse céphalométrique crânio-faciale, incluant une téléradiographie de profil pour l'étude des structures osseuses, et une imagerie par résonnance magnétique (IRM) pour l'évaluation des tissus mous pharyngés.
Le but de notre travail est de préciser le rôle que joue l'analyse céphalométrique dans le choix des différentes options chirurgicales, et de mettre en évidence rétrospectivement des facteurs prédictifs de succès de ces procédures thérapeutiques, pour affiner leur indication. Cette recherche a été menée à partir d'une population de 67 patients entrant dans un protocole de prise en charge des syndromes d'apnées du sommeil sévères, incluant une céphalométrie pré et post-opératoire par téléradiographie de profil et IRM et trois types d'interventions : des transpositions géniennes, des avancées maxillo-mandibulaires et des basiglossectomies par voie cervicale.
Les auteurs proposent une nouvelle stratégie thérapeutique, retenant les chirurgies d'avancées bi-maxillaires et les basiglossectomies réductrices. Les indications sont posées sur des critères céphalométriques maxillo-mandibulaires dérivant des analyses de Tweed et de Delaire, ainsi que sur des mesures de surface oropharyngée.

Les rhinites allergiques sont associées à de nombreuses maladies des voies respiratoires hautes ou basses parmi lesquelles se trouve l'asthme. Il est actuellement connu qu'en l'absence d'asthme associé, les sujets présentant une rhinite allergique peuvent présenter une hyperréactivité bronchique asymptomatique. Un bilan des connaissances actuelles sur cette association est réalisé (clinique, explorations fonctionnelles respiratoires, thérapeutique), de même qu'en cas de dysfonctionnement nasal chronique (rhinite allergique, rhinite non allergique à éosinophilies ou à bilan négatif, ou polypose nasosinusienne).
A travers l'étude des patients venus en consultation de rhinologie-allergologie pendant 4 ans, nous avons mis en évidence l'existence d'une population de sujets atteints de rhinite allergique sans asthme, ni hyperréactivité bronchique centrale associée, mais avec un syndrome obstructif touchant les voies aériennes périphériques s'aggravant ou se révélant lors d'un test de provocation bronchique (à la méthacholine). Une même population peut être isolée en cas de dysfonctionnement nasal chronique.

A partir de la description de notre série de 63 adénocarcinomes de l’ethmoïde, les résultats sont envisagés sous deux angles : la morbidité liée à l’acte chirurgical et les résultats carcinologiques.
Cette enquête s’étend de l’année 1975 à l’année 1988.
Elle concerne 60 hommes et 3 femmes, l’âge moyen étant de 59 ans. Leur travail pour 80 % d’entre eux est en rapport avec le bois avec une durée d’exposition de 26 ans. Le diagnostic d’adénocarcinome s’est fait pour la plupart dans les 3 mois après l’apparition des premiers signes fonctionnels, essentiellement rhinologiques, puis neurologiques et ophtalmologiques. La majorité des tumeurs sont classées T3 N0 M0, soit 60 %.
Le traitement de ces tumeurs est surtout chirurgical : exclusif pour 35 % des patients et associé à la radiothérapie en post-opératoire pour les 55 % restants. La voie basse (paralatéro-nasale et Dégloving) et la voie mixte rhino-neurochirurgicale ont été employées respectivement pour 26 patients et 32 patients.
Notre étude fait état de 27,6 % de récidives locales et de 10,3 % de récidives ganglionnaires et de métastases.
Le taux de survie globale des patients opérés selon la méthode de Kaplan Méier est de 81 % à 3 ans, de 78,4 % à 5 ans et de 70 % à 10 ans.
Le pronostic reste essentiellement lié au contrôle local de la maladie. L’extension à la dure-mère, au cerveau et au sphénoïde sont des facteurs de risque de récurrence.
L’analyse de ces résultats carcinologiques nous permet de reposer les indications thérapeutiques des adénocarcinomes.

Les résultats après implantation cochléaire chez l'adulte sont variables. Pour certains, l'implant constitue une aide à la lecture labiale, pour d'autres il permet une intelligibilité auditive sans support visuel et parfois même l'utilisation du téléphone.
L'intelligibilité post-implantation est corrélée significativement à deux facteurs : la durée de déprivation sensorielle et le nombre d'électrodes actives.

La voie d'abord sus-pétreuse reste une voie d'abord difficile en raison :

                - des difficultés de repérage des structures anatomiques

                - des rapports infra millimétriques de ceux-ci.

Le principal intérêt de cette voie d'abord réside dans la préservation de l'audition et de la fonction faciale.
Notre protocole actuel, identique pour toutes nos voies d'abords, devaient être amélioré selon trois axes :

·         le premier, et le plus important, est la précision de nos repérages qui doit être millimétrique. Grâce à l'utilisation des coupes TDM de 0,5 mm, d'une mise en correspondance utilisant 9 repères anatomiques plus le surface matching, cet objectif a été atteint.

·         Le deuxième est l'ergonomie au bloc opératoire pour laquelle nous avons amélioré et protocolé toute l'installation du système en salle d'intervention. Nous avons, de plus, validé un microscope numérisé utilisé comme pointeur durant une manipulation expérimentale.

·         Le troisième est le temps d'installation du système. Le temps moyen était de 1 h 30, en grande partie dû à l'installation de notre cadre de référence. Nous proposons donc l'utilisation d'un cadre de référence fixée sur une tétière de Mayfield trois points, moins longs, plus facile à installer et moins invasif.

A l'issu d'analyses expérimentales et cliniques, nous avons déterminé un nouveau protocole appliqué à la voie sus-pétreuse.
Le développement d'un micro-instrument adapté à notre spécialité et l'utilisation d'injections d'images dans les oculaires du microscope opératoire sont nécessaires à l'acroissement de l'efficacité et de la sécurité de l'abord du conduit auditif interne par voie sus-pétreuse.

La glande parotide est une structure anatomique complexe. L'originalité de cette glande salivaire est qu'elle est traversée par le nerf facial qui détermine pour les chirurgiens un plan virtuel de division de la glande en deux lobes superficiel et profond. Le développement embryologique ne révèle pas cette distinction chirurgicale en deux lobes.
L'anatomie de la loge parotidienne est maintenant bien connue. Sa connaissance permet une meilleure adaptation des techniques et des voies d'abord chirurgicales.
La dernière classification histologique des tumeurs des glandes salivaires de l'OMS date de 1991. Elle regroupe plus de 40 variétés histologiques de tumeurs salivaires.
L'exploration des tumeurs du lobe profond est surtout basée sur l'IRM qui est supérieure à la TDM dans cette indication. Cependant le couple TDM-IRM est habituellement réalisé dans les tumeurs profondes.
Les nouvelles techniques d'imagerie comme le PET scanner doivent dans l'avenir améliorer l'exploration radiologique des tumeurs salivaires avec une meilleure approche histologique.Notre étude clinique porte sur l'analyse de 148 tumeurs parotidiennes opérées à l'Hôpital central de Nancy de 1986 à 1997. Nous nous sommes intéressés tout particulièrement à l'étude des tumeurs du lobe profond et du  prolongement parapharyngé de la parotide qui représentaient respectivement 19 et 5 % des tumeurs de notre série.Les tumeurs épithéliales bénignes de notre série représentaient 87 % de l'ensemble des tumeurs parotidiennes, 62 % des tumeurs du lobe profond et 87,5 % des tumeurs du prolongement parapharyngé de la parotide. Les tumeurs mixtes de notre série représentaient 54 % des tumeurs du lobe profond.Nous utilisons la voie combinée ou mixte pour aborder les grosses tumeurs du lobe profond ou du prolongement parapharyngé de la parotide. Elle évite un morcellement tumoral ou un décroisement impossible à travers les filets du VII et donne un contrôle satisfaisant sur la loge parotidienne. Les autres voies d'abord des tumeurs parotidiennes profondes sont passées en revue en étudiant à chaque fois leurs avantages et leurs inconvénients. Le taux de paralysie faciale post-opératoire et du syndrome de Frey augmentent avec la localisation profonde ou parapharyngée et la nature histologique maligne de la tumeur parotidienne.Dans l'avenir une meilleure connaissance de la pathologie tumorale de la parotide et les progrès en imagerie médicale moderne doivent permettre de poser un diagnostic préopératoire précis et ainsi d'informer le patient sur les stratégies thérapeutiques et les risques encourus par une intervention et une abstention chirurgicale en réduisant au maximum les surprises histologiques per ou post-opératoires.

Afin d'améliorer le diagnostic et le conseil génétique des surdités génétiques non syndromiques en caractérisant les différents types, et de permettre la localisation de gènes en cause encore inconnus, des explorations auditives et des prélèvements sanguins ont été réalisés dans plusieurs familles atteintes. Les explorations auditives comportaient en particulier un audiogramme haute définition explorant les hautes fréquences et un enregistrement des otoémissions acoustiques provoquées et des produits de distorsion acoustiques. Les explorations auditives ont permis de contrôler quels sujets sont vraiment indemnes dans les familles de surdité dominante, de préciser les caractéristiques exactes de la surdité de ces familles, en dépit de leur expressivité variable, et d'apporter des informations physiopathologiques. Elles ont été en défaut pour dépister certains porteurs hétérozygoes dans les familles de surdité liée à l'X. Les prélèvements sanguins ont été adressés aux généticiens biologistes. Seules les familles très étendues vont bénéficier d'une recherche du gène en cause par analyse de liaison génétique, qui a été débutée dans un cas. Les autres familles pourront être testées à la recherche de mutations sur les loci déjà identifiés comme responsables de surdité génétique, pour permettre un diagnostic génotypique de l'affection.

La poche de rétraction tympanique est une pathologie caractérisée par une invagination de la membrane tympanique dans la cavité tympanique sous l'action conjuguée d'une dépression et d'une altération de la lamina propria. Leur pronostic est variable, dominé par le risque d'une transformation en cholestéatome et par l'apparition de lésions ossiculaires. Le diagnostic est clinique, réalisable en consultation à l'aide d'un microscope binoculaire et d'optiques qui permettent d'apprécier l'extension, l'aspect du fond de la poche et d'estimer les lésions ossiculaires. Il est à la base d'une classification dont dépend l'indication chirurgicale.
Le traitement chirurgical s'adresse aux poches de rétraction fixées. Il visera, outre l'ablation de la poche, à renforcer le cadre tympanique et le tympan à l'aide d'un fragment cartilagineux prélevé au niveau du tragus.
L'analyse des résultats de la chirurgie de renforcement de 83 poches de rétraction tympaniques opérées dans le service permet d'affirmer la supériorité du cartilage tragal sur l'aponévrose temporale dans la prévention de la récidive. Le résultat fonctionnel est bon et n'est pas altéré par l'emploi du cartilage.

Les laryngectomies partielles occupent, dans les services de la Fédération ORL du CHU Timone, une place prédominante dans la stratégie thérapeutique des stades précoces T1 et T2 des cancers du larynx et la radiothérapie n’est proposée qu’en cas de contre-indication à la chirurgie. De nombreuses techniques chirurgicales ont été proposées dans la littérature mais, au fil des années, les indications de notre équipe se sont progressivement regroupées autour d’un nombre d’interventions plus restreint qu’auparavant. Notre travail avait pour but de clarifier les modalités techniques des interventions utilisées dans les services de la Fédération ORL et de préciser leurs indications, à la lumière d’une étude rétrospective de 317 dossiers.
En ce qui concerne l’étage glottique, les petits cancers T1a de la corde vocale, s’ils n’atteignent pas en avant la commissure antérieure ni en arrière l’apophyse vocale, justifient une cordectomie. Lorsque les conditions anatomiques et les possibilités d’exposition du patient le permettent, nous préférons la cordectomie endoscopique au laser à la cordectomie par voie externe. Au total, nous avons réalisé 45 cordectomies et la survie actuarielle à 5 ans était de 97 % avec un taux de contrôle local de 96 %. Lorsque le cancer glottique est plus volumineux et intéresse la commissure antérieure et plus encore s’il “ tourne ” vers la corde vocale controlatérale, il est classé T1b et représente pour notre équipe une indication de laryngectomie de Tucker qui permet l’exérèse en bloc des deux cordes vocales et de la région de la commissure antérieure. Nous avons étudié 64 supets T1 opérés par laryngectomie de Tucker. La survie actuarielle non corrigée à 5 ans était de 86 % avec un taux de contrôle local de 100 %. Lorsque le cancer glottique s’étend en dehors vers le plancher et le fond du ventricule laryngé voire vers la bande ventriculaire, il est classé T2 et représente également pour nous une indication de laryngectomie de Tucker, associée alors à un évidement ganglionnaire. Le choix d’une intervention de Piquet, pour les formes les plus massives, peut théoriquement être justifié par un meilleur contrôle de l’espace para-glottique. En réalité, dans notre expérience, il est possible de contrôler avec autant de succès l’espace para-glottique avec la laryngectomie de Tucker qu’avec l’intervention de Piquet. Nous avons étudié 64 patients classés T2 opérés par laryngectomie de Tucker. La survie actuarielle non corrigée à 5 ans était de 87 % avec un taux de contrôle local de 91 %. Nous avons étudié également 15 cas de T2 opérés par laryngectomie de Piquet. La survie actuarielle non corrigée à 5 ans était de 80 % avec un taux de contrôle local de 80 %.
Par ailleurs nous considérons que l’immobilité laryngée qui correspond à un envahissement massif de l’espace para-glottique, ainsi que l’envahissement sous-glottique en regard du cricoïde sont des contre-indications absolues à la réalisation d’une laryngectomie partielle, quelle qu’elle soit.
En ce qui concerne les cancers de l’étage vestibulaire, les cancers de la bande ventriculaire ou de la face laryngée de l’épiglotte, qu’ils soient classés T1 ou T2, justifient un traitement chirurgical des aires ganglionnaires associé à une intervention de laryngectomie sus-glottique par voie médiane. Cette intervention a été réalisée chez 45 patients. La survie actuarielle non corrigée à 5 ans étaient de 82 % avec un taux de contrôle local de 85 %. Il existe deux cas particuliers de pronostic plus sombre. Si la lésion a envahi vers l’avant l’épiglotte sus-hyoïdienne et la région de la vallécule, elle justifie une extension de l’exérèse vers la région de la base de langue. L’intervention réalisée est une laryngectomie sub-glosso-supraglottique ou intervention de Guerrier. Cette intervention a été réalisée chez 31 patients, le taux de survie actuarielle non corrigée était de 54 % à 5 ans avec un taux de contrôle local de 66 %. Enfin, lorsqu’un cancer vestibulaire est étendu au plan glottique ou lorsqu’il s’agit d’une lésion à point de départ ventriculaire, il est nécessaire de réséquer l’étage vestibulaire et l’étage glottique. Ces localisations sont pour nous l’indication d’une laryngectomie de Labayle. Dans cette indication nous avons opéré 28 patients, la survie actuarielle globale a été de 65 % à 5 ans avec un taux de contrôle local de 80 %.
La discussion de ces résultats a porté sur la comparaison avec les données de la littérature, concernant aussi bien les séries de patients traités par radiothérapie que les séries de patients opérés. Il apparaît que nos résultats concordent avec cette littérature et confirment que la chirurgie partielle, lorsqu’elle est possible, doit être proposée comme le traitement de première intention pour les stades précoces des cancers du larynx. Cette attitude semble préserver, finalement, plus de larynx fonctionnels que la radiothérapie. Notre série confirme également que les lésions vestibulaires sont plus graves que les lésions glottiques et les lésions de la margelle plus graves que les lésions vestibulaires. Compte tenu de la complexité anatomique et de la proximité des régions considérées, on comprend que la qualité des indications chirurgicales et donc la qualité de la survie dépendent directement de la qualité du bilan préopératoire. C’est pourquoi notre équipe a développé une structure de bilan permettant la confrontation au cours d’un “ staff ” multidisciplinaire des données de la vidéo-endoscopie, de l’endoscopie à l’optique rigide sous anesthésie générale et de la tomodensitométrie. Dans un proche avenir nous y joindrons également les résultats des reconstructions 3D et des endoscopies virtuelles à partir de données IRM et tomodensitométriques.
Enfin, le problème des séquelles fonctionnelles reste préoccupant. En ce qui concerne la déglutition, il est le plus souvent possible de récupérer une fonction satisfaisante grâce à la sélection pré-opératoire des patients et grâce à la prise en charge phoniatrique précoce. La chirurgie partielle du plan glottique (cordectomie et laryngectomie de Tucker) semble mieux préserver les mécanismes de propulsion pharyngée du bol alimentaire et ne posent que le problème de l’étanchéité de la néo-glotte. A l’inverse, les interventions sur le vestibule (laryngectomies sus-glottiques et hémipharyngo-laryngectomies) peuvent être responsables de troubles sévères par insuffisance de propulsion pharyngée et défaut d’ascension du larynx, surtout si une exérèse partielle de la base de langue y est associée. En ce qui concerne la voix, sa qualité est extrêmement variable et, en pratique, presque impossible à prévoir avant l’intervention. Une seule constante est l’évidente meilleure qualité vocale des patients chez lesquels le plan glottique a été respecté. Pour les laryngectomies de l’étage glottique, les études de la voix reposant sur des analyses perceptives ou des mesures objectives n’ont pas permis de retrouver de facteurs prédictifs liés à l’étendue de l’exérèse. Par exemple, le respect des deux ayténoïdes n’a jamais été démontré comme étant un facteur de meilleure qualité vocale. Dans le doute, il nous semble donc toujours préférable de respecter le plus possible les structures anatomiques.
Au total, les résultats carcinologiques des interventions de laryngectomie partielle que nous avons étudiées confirment la validité du protocole thérapeutique proposé. Cependant les résultats fonctionnels sur la voix et sur la déglutition représentent encore un handicap à la fois difficile à prévoir et difficile à quantifier, dont l’évaluation et la prévention doivent être les enjeux des progrès à réaliser dans les années à venir.

Les prothèses auditives implantables par transduction ossiculaire sont des prothèses amplificatrices caractérisées par la présence d'un transducteur de sortie mécanique (le vibrateur) implanté, qui restitue directement à la chaîne ossiculaire sous la forme d'une onde mécanique vibrante, le signal sonore d'entrée capté, traité et amplifié.
Ces prothèses se sont développées dans l'intention d'éliminer les inconvénients des aides auditives classiques en conduction aérienne : intelligibilité insuffisante en ambiance bruyante, effet "Larsen", inconfort lié à l'embout et dissimulation insuffisante de l'appareil.
Deux types de transducteur existent : le vibrateur piézoélectrique et le vibrateur électromagnétique.
De nombreux prototypes ont été développés, dont la plupart ne sont encore que partiellement implantables.
Deux prothèses sont actuellement commercialisées et implantées dans le cadre d'essais multicentriques : le "P.I.H.A." au Japon et le "Vibrant Soundbrige" en Europe et aux Etats-Unis.
Nous présentons dans ce travail l'histoire, les principes de la prothèse à transduction ossiculaire, et sa place actuelle dans la réhabilitation prothétique des surdités, à travers l'expérience clinique acquise avec l'implantation du "P.I.H.A." et du "Vibrant Soundbridge".

Le lymphangiome est une malformation lymphatique rare de cause inconnue. Chez l'enfant il se présente sous plusieurs aspects. Dans sa forme limitée, il est d'évolution bénigne et de traitement facile. Dans sa forme extensive et atteignant des structures anatomiques profondes, son comportement est agressif, il devient symptomatique, et les résultats du traitement sont souvent décevants. Les lymphangiomes étendus aux voies aéro-digestives supérieures (la cavité buccale, le pharynx et le larynx) appartiennent à la deuxième forme. La prise en charge optimale et le traitement sont encore mal définis. Dans ce travail, sont abordés la définition du lymphangiome et les théories étiopathogéniques. Les caractéristiques cliniques et paracliniques des lymphangiomes cervico-faciaux sont décrits ainsi que les méthodes thérapeutiques actuellement employées. Une revue de la littérature concernant les lymphangiomes à localisation buccale, pharyngée et laryngée est présentée. Les onze cas traités par l'équipe d'oto-rhino-laryngologie pédiatrique de l'Hôpital d'enfants Armand-Trousseau à Paris sont étudiés et analysés. Les facteurs pronostiques sont énoncés et discutés. Les principes thérapeutiques en fonction des données de la littérature sont proposés. La recherche dans le domaine de l'angiogénèse est exposée, suggérant de futures applications au traitement des lymphangiomes de l'enfant.

L'innervation nerveuse du larynx de l'homme est très développée, à la fois motrice, sensitive et sympathique. Pour éviter tout résultat incomplet et pour saisir de manière plus précise le mode de distribution du système nerveux périphérique laryngé, nous avons réalisé cette recherche anatomique sur 100 hémi-larynx de 50 corps frais. Cette étude est composée de trois parties : l'étude anatomique du nerf laryngé supérieur chez l'homme, l'étude anatomique du nerf laryngé récurrent chez l'homme et l'étude anatomique de l'anse de Galien chez l'homme.
Dans l'étude anatomique du nerf laryngé supérieur chez l'homme, nous avons constaté que le nerf laryngé supérieur, dans la plupart des cas, se divise en trois branches principales dès qu'il pénètre dans la membrane thyro-hyoïdienne. Ces trois branches innervent respectivement les deux faces laryngée et linguale de l'épiglotte, les deux tiers postérieurs et la commissure postérieure de la glotte, la région inter-aryténoïdienne, le sinus piriforme et souvent une de ces branches en descendant forme la partie haute de l'anse de Galien. Le foramen thyroïdien n'est présent que dans 2 % des cas.
Dans l'étude anatomique du nerf laryngé récurrent chez l'homme, nous avons constaté que le nerf récurrent se divise, dans la majorité des cas, en une branche antérieure et une branche postérieure au niveau de la division basse du récurrent. Après pénétration dans le larynx, la branche antérieure donne naissance à quatre rameaux pour innerver les muscles intrinsèques du larynx (sauf le crico-thyroïdien). La branche postérieure innerve la bouche oesophagienne, le muscle constricteur inférieur du pharynx et forme la partie basse de l'anse de Galien. Le pourcentage global de présence de la division basse typique du récurrent ne correspond pas à celui de l'anse de Galien.
Dans l'étude anatomique de l'anse de Galien chez l'homme, nous avons constaté que le pourcentage global de présence de l'anse de Galien est de 91 %. Nous proposons une nouvelle définition anatomique de l'anse de Galien qui est subdivisée en trois types principaux. Le rôle physiologique de cette anse est discuté à la lumière de cette étude anatomique.

La rhinorrhée cérébro-spinale est classiquement définie comme l’écoulement de liquide céphalo-rachidien (LCR) par le nez, impliquant l’existence d’une brèche osseuse et durale mettant en communication les espaces sous-arachnoïdiens avec les cavités septiques endonasales.
Dans la pratique neuro-traumatologique courante, brèche ostéo-méningée de la base du crâne et rhinorrhée cérébro-spinale sont habituellement confondues et ne signifient qu’une seule et même lésion. En réalité, la rhinorrhée cérébro-spinale ou fistule de liquide céphalo-rachidien représente une complication de la brèche ostéo-méningée, laquelle peut donc, au moins à certains stades évolutifs, se trouver isolée à titre de solution de continuité de la base du crâne et ne représenter que la voie potentielle privilégiée d’un écoulement de liquide céphalo-rachidien. Il est donc préférable d’utiliser le terme de brèche ostéo-méningée désignant une pathologie dont le symptôme principal reste la rhinorrhée cérébro-spinale.
Lorsque brèche et rhinorrhée sont réunies, le diagnostic est aisé et l’indication chirurgicale ne souffre aucune discussion.
Par contre, lorsque la brèche ostéo-méningée n’a pas d’expression clinique nous sommes en droit de nous poser plusieurs questions : faut-il savoir patienter en perdant parfois le malade de vue, au risque de voir survenir les complications infectieuses cérébro-méningées récidivantes bien classiques ? Ou bien, faut-il opérer à la phase aiguë en acceptant d’éventuelles complications iatrogènes accompagnant les classiques fermetures neurochirurgicales dites par voie haute ?
En effet, la brèche ostéo-méningée est une pathologie grave mettant en jeu le pronostic vital du fait des risques de complications infectieuses notamment au niveau méningé. Elle se complique de méningite dans 20 à 25 % des cas, voire 40 % des cas pour certains. Ce sont des méningites, le plus souvent à pneumocoque, redoutables par leur caractère foudroyant.
Aujourd’hui, aux vues de notre expérience et de celle de nombreux autres auteurs, nous pouvons proposer une chirurgie réparatrice rapide, très fiable et à faible morbidité. Il s’agit de la fermeture des brèches ostéo-méningées par voie endonasale que nous allons présenter dans cet exposé.
Nous n’aborderons ici que le traitement des brèches ostéo-méningées de l’étage antérieur et moyen de la base du crâne limitées à l’ethmoïde et le sphénoïde, en excluant celles provenant du sinus frontal et de l’oreille moyenne nécessitant une prise en charge différente.

Les auteurs présentent l’étude rétrospective d’une série de 36 patients non métastatiques atteints de tumeurs localement avancées du larynx et de l’hypopharynx justiciables d’une laryngectomie totale et pouvant être inclus dans un protocole de préservation laryngée. A ce titre, tous ont bénéficié d’une chimiothérapie d’induction par CDDP-5FU suivie, après évaluation clinique et radiologique de la réponse tumorale, soit d’une radiothérapie conventionnelle, soit d’une chirurgie mutilante.
Après deux cures, 70 % des patients présentaient une réponse objective dont 17 % une réponse complète. Sur l’ensemble de la population et au vu des résultats de la littérature concernant l’approche radio-chirurgicale de ce type de tumeurs, la chimiothérapie d’induction n’a compromis ni le taux de survie à 2 ans (76 %), ni le taux de contrôle locorégional (80 %).
Les résultats de notre série concernant la préservation laryngée sont proches de ceux des grands essais publiés. En effet, avec 27 mois de recul, 15 patients étaient porteurs d’un larynx “ fonctionnel ” dont seulement 11 étaient vivants au moment des dernières nouvelles soit respectivement 40 et 30 % de l’ensemble de la série. Enfin, 45 % des patients vivants étaient porteurs d’un larynx fonctionnel au moment des dernières nouvelles. Parmi les patients vivants, les facteurs de bon pronostic de conservation laryngée sont la localisation hypopharyngée, l’absence d’extension extra-laryngée et le caractère bourgeonnant de la tumeur.
Compte tenu de ces résultats, il convient donc de rester prudent concernant l’approche de préservation laryngée tant pour la sélection des patients (exclure d’emblée les tumeurs T4 surtout si elles sont laryngées et de caractère macroscopique infiltrant) que pour les critères de réponse à la chimiothérapie d’induction (exclure les T3 fixés ne se remobilisant pas de façon très significative après chimiothérapie).

Après avoir rappelé les bases anatomiques, les indications opératoires et la technique chirurgicale de la thyroïdectomie, nous étudierons les complications au décours de cette intervention à propos de 349 patients opérés entre janvier 1990 et décembre 1997 dans les services d'ORL des hôpitaux de Besançon et de Montbéliard par plusieurs chirurgiens intervenants.
La mortalité immédiate est nulle ; la morbidité compte 1,1 % de paralysie récurrentielle unilatérale définitive et 2,3 % d'hypoparathyroïdie définitive.
Ces résultats sont proches de ceux des séries similaires publiées récemment.
L'euthyroïdie au moment de l'acte opératoire et l'expérience du chirurgien ORL pour cette intervention sont les garants d'une thyroïdectomie réussie.

La dégradation du mécanisme temporel basé sur la synchronisation de phase (phase-locking) a été étudiée au travers deux expériences de psycho-acoustique chez des auditeurs normaux ou sourds.
Dans la première expérience, les seuils de détection de modulation de fréquence (MF) ont été comparés à ceux de détection de modulation d’amplitude (MA) pour une fréquence porteuse (Fp) de 500 Hz et des fréquences de modulation (Fmod) de 2 ou 10 Hz. La détection de MF est perturbée par la surdité, alors que celle de MA ne l’est pas. Nos résultats suggèrent que la détection de MF quand Fmod = 2 Hz utilise le mécanisme temporel. Celui-ci semble plus fragile que le mécanisme tonotopique présent dans les autres conditions.
Dans la deuxième expérience, nous avons comparé les seuils de détection de déphasages inter-auraux portant sur l’onde porteuse ou sur l’enveloppe d’une MA de Fp = 250, 500 ou 1 000 Hz et de Fmod = 20 ou 50 Hz. Le mécanisme temporel basé sur la synchronisation de phase (de l’onde porteuse) est plus fragile que le mécanisme temporel analysant l’enveloppe. Sa dégradation n’est pas équivalente sur les trois fréquences proposées, à surdité égale.
A la lumière de nos résultats et des connaissances actuelles, nous avons essayé d’appréhender le fonctionnement du mécanisme temporel et les causes physiopathologiques de sa dégradation.
Nous pensons que sa dégradation pourrait être compensée par les prochaines technologies utilisées dans les prothèses auditives, et par une rééducation auditive.

Nous avons réalisé une étude rétrospective à propos de 184 patients atteints de cancer du sinus piriforme, traité dans notre service entre 1985 et 1995.
Un rappel historique, anatomopathologique, clinique, physiologique et thérapeutique est effectué dans un premier temps en rappelant les données de la littérature.
Nous avons divisé nos patients en quatre groupes thérapeutiques.
Une étude synthétique est présentée. Une analyse complète univariée puis multivariée de l'ensemble et de chaque groupe de patients a été commentée.
Des facteurs pronostiques ont été mis en évidence.
D'après ces résultats, des conclusions sont tirées pour améliorer la prise en charge, la qualité de vie et le taux de survie de nos patients.

Cette étude prospective vise à évaluer à moyen terme l'impact toxicologique des aminosides, potentiellement néphrotoxiques et ototoxiques chez 20 patients atteints de mucoviscidose. Chez ces patients, des cures antibiotiques intraveineuses à visée anti-pyocyanique, associant habituellement une bêta-lactamine et un aminoside en dose unique journalière sont prescrites en cas de survenir d'exacerbation pulmonaire. Ce mode de prescription a été validé par plusieurs études d'efficacité – tolérance dont deux réalisées dans le service de pédiatrie du Centre Hospitalier Universitaire de Lille.
Le principe de cette étude repose sur la comparaison des fonctions rénales et auditives avant et après l'exposition à plusieurs cures antibiotiques. Avec un recul moyen de 3 ans et demi, pour une dose cumulée moyenne (+/-DS) de 9 +/- 5 grammes par an pour la tobramycine et de 14 +/- 7 grammes par an pour l'amikacine, nos résultats ne mettent en évidence aucune anomalie ORL, tant à l'examen clinique que sur les audiogrammes dans 16 cas sur 17. Globalement, les patients étudiés dans notre série conservent une fonction rénale correcte. La créatinine plasmatique reste normale à 6.3 mg/l +/- 1.4 (n = 18), comme la clearance de la créatinine à 117,3 ml/mn +/- 54 (n = 18). L'enzymurie des patients étudiés (n = 18) est stable depuis 3 ans et demi : N-acétyl-glucosaminidase = 22.4 UI/g de créatinine +/- 19, Alanine-amino-peptidase = 16.5 +/- 7.5 et Gamma-glutamyl-transpeptidase = 39.7 +/- 12. L'ensemble de ces résultats a été comparé aux résultats obtenus avant la mise en route des cures antibiotiques avec aminosides en dose unique journalière chez les mêmes patients dans des conditions similaires. Il n'apparaît aucune variation statistiquement significative.
Si la tolérance des aminosides demeure globalement satisfaisante, un suivi régulier de ces patients s'impose. A l'avenir, d'autres méthodes d'investigations plus fines seront peut être à envisager, notamment au niveau otologique avec l'utilisation plus large de l'audiométrie haute fréquence ou des otoémissions. Enfin une meilleure approche thérapeutique est à discuter, par exemple en diminuant la dose d'aminoside au profit d'une dose de charge ou en réduisant la durée de traitement.

La pharyngotomie est une intervention chirurgicale actuellement bien codifiée, et dont l'évaluation a fait l'objet de nombreux travaux.
L'ensemble des auteurs s'accordent à reconnaître son efficacité à court terme dans le ronflement simple et dans le syndrome de résistances respiratoires élevées des voies aériennes supérieures. Notre attitude est de proposer la pharyngotomie en première intention pour un ronflement simple, sans réaliser d'examen d'imagerie en préopératoire. Cependant, les résultats tendent à se dégrader avec le temps, pour atteindre une stabilité entre 3 et 5 ans après l'intervention. En outre, l'existence d'effets indésirables durables, même mineurs, doivent faire garder à l'esprit qu'il s'agit d'une chirurgie de confort, et qu'il ne faut pas traiter un inconfort par un autre. La nuisance du ronflement sur le plan familial peut certes atteindre des extrêmes, mais le remède n'est pas forcément chirurgical. Les patients doivent être informés des risques, des effets indésirables, et de la durabilité des résultats. Ils doivent également être informés des facteurs influençant la réussite de l'intervention. C'est avec cet ensemble d'arguments qu'il faut prendre la décision, car quelques sujets regrettent cette intervention douloureuse, lorsqu'elle est inefficace et pourvoyeuse d'effets indésirables.
Le traitement peut faire l'objet d'une discussion dans le cas du SAS, mais cette fois la pathologie est grave. La nécessité de traiter ne se discute plus. Le choix du traitement chirurgical, quand le traitement instrumental n'est pas toléré, est affaire d'école. Il est certain quoi qu'il en soit que la pharyngotomie, lorsqu'elle  ne l'améliore pas, ne met pas le patient dans une impasse. Il est alors toujours possible de bénéficier de tous les autres traitements existants chirurgicaux ou médicaux. Rappelons que la pharyngotomie fait partie intégrante de la première phase du "protocole de Stanford", qui semble faire autorité dans la prise en charge chirurgicale du SAS. La notion de chirurgie multi-étagée se développe. A défaut d'adopter ce protocole lourd et demandant la réalisation de gestes techniques dont tous les chirurgiens n'ont pas la pratique, nous pourrons proposer un traitement étagé dont la validation fera l'objet de travaux ultérieurs.
Le SAS, de plus en plus perçu comme une entité évolutive du ronflement simple, est une pathologie grave qui mérite les efforts qu'elle suscite dans le monde médical. Sa prévalence est considérable et il occupe une place croissante dans la compréhension des maladies cardio-vasculaires qui touchent le monde occidental.

Objectifs : L'anticorps Mib1 permet une quantification des cellules épithéliales en prolifération. Dans l'esprit d'un certain nombre de travaux récents sur les facteurs prédictifs d'un cholestéatome agressif, le but de ce travail est d'évaluer une méthode simple et reproductible les identifiant.
Méthode : Il s'agit d'une étude immunohistochimique de la croissance cellulaire sur coupes en paraffine par l'anticorps Mib 1. Cette étude porte sur 91 oreilles dont 31 ont bénéficié d'un deuxième temps, voire d'un troisième ou d'un quatrième temps. Les cholestéatomes ont été classés comme actifs lorsque le marquage de la couche basale de l'épithélium matriciel est continu ou bien lorsque le marquage est retrouvé dans les couches supra-basales. Il est dit inactif lorsque le marquage de la couche basale est discontinu ou rare. Ce classement est confronté à un certain nombre de paramètres cliniques et chirurgicaux afin de dégager d'éventuels liens anatomo-cliniques.
Résultats : Nous avons retrouvé un lien significatif (p<0,05 en test de Fischer – exact ou chi-deux) entre l'activité du cholestéatome et trois des paramètres étudiés : l'érosion du canal semi-circulaire latéral, l'ostéolyse sévère regroupant les principales ostéolyses compliquant un cholestéatome (dénudation méningée, dénudation du sinus latéral, dénudation du nerf facial, érosion du canal semi-circulaire latéral, lyse de deux ou trois osselets) et l'inflammation constatée en per-opératoire.
Conclusion : L'utilisation immunohistochimique de l'anticorps Mib 1 est une technique simple, éprouvée, dont l'interprétation est aisée, qui selon la classification choisie par notre équipe pourrait permettre d'identifier les cholestéatomes à risque d'agressivité plus importante.

210 patients ont été opérés de 1982 à 1998 pour un cancer de l'hypopharynx ou de l'œsophage cervical, nécessitant le plus souvent une pharyngo-laryngectomie totale circulaire, avec ou non oesophagectomie totale, et une reconstruction digestive.
Ces interventions lourdes sont grevées d'une mortalité postopératoire de 5,2 % et d'une morbidité à 39,5 % dans notre expérience.
La survie à 5 ans de ces patients est de 23 %.
Ces résultats sont à comparer à ceux des protocoles actuels de radio-chimiothérapie exclusive permettant une préservation laryngée.

Nous rapportons une étude rétrospective de 277 évidements cervicaux réalisés chez 166 patients porteurs d'un carcinome de la cavité buccale, de l'oropharynx ou du pharyngo-larynx sans envahissement ganglionnaire palpable, ni radiologiquement décelable.
A travers cette étude, nous nous proposons d'analyser les discordances qui peuvent exister entre le bilan pré-opératoire des aires ganglionnaires et leurs résultats histologiques définitifs, ceci en fonction du site tumoral primitif ainsi que de la présence ou non d'une radiothérapie pré-opératoire.
Les résultats de cette analyse sont comparés aux autres thérapeutiques envisageables comme la radiothérapie exclusive ou l'abstention-surveillance.
L'évidement cervical de principe nous paraît être la meilleure thérapeutique compte-tenu des taux élevés de micro-métastases ganglionnaires que nous avons retrouvés ainsi que de notre faible taux de récidive.
De plus, cette attitude permet d'adapter le reste du traitement carcinologique en fonction des résultats histologiques.
De ce fait, nous avons pu éviter une radiothérapie complémentaire pour un grand nombre de nos patients, pour lesquels l'absence d'envahissement ganglionnaire avait été confirmée histologiquement sans altérer leur taux de survie.
Cependant, il nous paraît tout à fait raisonnable, chez ce patients sélectionnés, de limiter cet évidement au triangle cervical antéro-latéral.
Enfin, un chapitre est consacré aux nouvelles techniques radiologiques qui permettront peut-être, dans quelques années, de se passer de la chirurgie pour bilanter les aires ganglionnaires.

L’esthesioneurome olfactif est une tumeur rare des fosses nasales.
Le diagnostic difficile est maintenant plus aisé grâce à l’utilisation des techniques immuno-histo-chimiques et ultrastructurales.La classification de Dulguerov permet une stadification plus adaptée que celle de Kadish.Le traitement de ces tumeurs est radio-chirurgical.La voie mixte rhino-neurochirurgicale est majoritairement utilisée du fait de la fréquence de l’extension intracrânienne. Elle doit être suivie d’une radiothérapie complémentaire.La fréquence élevée des récidives ganglionnaires dans les stades C ou T3 et T4 justifie une irradiation cervicale prophylactique.Le taux de survie à 5 ans, dans notre série de 16 patients, est de 91,5 % et de 87,5 % à 10 ans. Le taux de récidive local et ganglionnaire est respectivement 12,5 % et 18,75 %.Les récidives tant sur le plan local, régional qu’à distance peuvent être très tardives et nécessite une surveillance hors norme, à vie.

Les tumeurs bénignes de la corde vocale ne sont pas toujours faciles à diagnostiquer. Plusieurs éléments permettent d'en faire le diagnostic : l'interrogatoire, l'étude de la voix parlée et chantée, la laryngoscopie indirecte, la vidéostroboscopie. Ils sont les principaux moyens utilisés par le phoniatre ; le chirurgien possède la vision en 3 dimensions et la palpation ; l'anatomo-pathologiste, l'examen sous microscope après différentes colorations. Chaque examinateur peut caractériser la lésion, cependant la confrontation de leurs résultats ne permet pas d'établir une stricte corrélation entre la clinique et l'observation du chirurgien, la clinique et l'histologie, l'observation du chirurgien et l'histologie.
A travers l'étude de 69 patients vus par nos phoniatres et opérés dans le service depuis 8 ans, nous avons essayé de mettre en valeur la corrélation anatomo-clinique de chaque pathologie et d'analyser les différences de diagnostic observées.

L'étude, chez l'humain, du développement de la mécanique active cochléaire (MAC), à l'origine de la sélectivité fréquentielle et sensibilité fines de l'organe traducteur, constitue le sujet de cette thèse. Le but a été d'essayer de caractériser la date de début de fonction de la MAC en s'interrogeant sur l'existence d'une période de développement fonctionnel durant laquelle la fonction passe d'un stade immature au stade fonctionnel adulte. La caractéristique principale de ce travail a été de s'inscrire dans la suite logique de nombreuses études du développement cochléaire réalisées chez l'humain, en utilisant une technique plus récente, non invasive, permettant l'étude de la MAC, l'enregistrement des otoémissions acoustiques (OEA). Nos travaux ont porté principalement sur le nouveau-né prématuré, à l'âge où les premiers signes de la fonction cochléaire apparaissent en intégrant, dans une certaine mesure, le développement fonctionnel du système efférent olivocochléaire médian (SEOCM) innervant les cellules ciliées externes à l'origine de la MAC. Les travaux réalisés ont permis la mise en évidence des OEA au moins dès 30 semaines d'âge conceptionnel chez le nouveau-né prématuré. L'enregistrement de ces OEA indique la fonctionnalité des CCE au moins 10 semaines avant l'âge théorique du terme, mais ne présage pas de leur pleine et entière maturité. De fait, il a été mis en évidence une évolution significative des caractéristiques des OEA en fonction de l'âge, lors de la période correspondant aux 5 à 6 semaines de gestation. Nous avons mis en évidence des motifs de développement distincts selon le sexe et les oreilles droite et gauche, suggérant que ces motifs conduisaient aux différences sexuelles et asymétries fonctionnelles observées chez l'adulte. Nous n'avons pas montré d'effet inhibiteur global du SEOCM sur les OEA chez le nouveau-né prématuré. Ce fait expérimental présente de nombreuses analogies avec les observations réalisées chez l'animal où la voie efférente apparaît être le dernier événement important se produisant avant que la cochlée ne présente une fonction mature. Le fonctionnement asymétrique du SEOCM chez l'adulte constitue vraisemblablement un lien avec le développement suggéré des asymétries auditives chez le nouveau-né prématuré.

Les neurinomes ou schwannomes du nerf facial surviennent dans la grande majorité des cas de façon sporadique. Plus rarement, ils sont multiples et s'intègrent dans le cadre d'une maladie génétique : la neurofibromatose de type 2.
Dans les deux cas, il s'agit d'une tumeur bénigne d'évolution lente, pouvant rester asymptomatique. Ces tumeurs sont classiquement révélées par une paralysie faciale d'installation progressive. Le reste du tableau clinique dépend de la localisation du neurinome le long du trajet du nerf facial.
Devant toute lésion sporadique, le bilan initial et le suivi thérapeutique à long terme doivent s'efforcer de rechercher des lésions associées (neurologiques, ophtalmologiques, acoustiques et cutanées). La neurofibromatose de type 2 peut être latente. C'est une maladie sévère, à pénétrance élevée (95 %). Son retentissement sur le patient et sa descendance peut être important.

Ce travail a pour but d'analyser l'apport d'une séquence d'IRM en coupes millimétriques pour l'étude de l'angle ponto-cérébelleux et de l'oreille interne à partir d'une série rétrospective de 347 patients.
La résolution spatiale et en signal de cette séquence permet une description précise des éléments vasculo-nerveux de l'angle ponto-cérébelleux et du méat acoustique interne, ainsi que des structures du labyrinthe membraneux.
Notre étude montre l'intérêt des séquences TSE T2 HR pour le diagnostic des tumeurs de cette région, des labyrinthites et névrites, des conflits vasculo-nerveux, des malformations de l'oreille interne, de l'otospongiose et des vertiges de Ménière, ainsi que pour le bilan des candidats à l'implantation cochléaire.

L’organe de Corti, situé à l’intérieur du labyrinthe osseux, est l’élément noble du canal cochléaire, partie antérieure du labyrinthe membraneux. Son épithélium, le neuro-épithélium sensoriel de la cochlée, est constitué de cellules non sensorielles, cellules de soutien et cellules annexes, et de cellules sensorielles. Les cellules de soutien (cellules de Deiters, piliers de Corti, cellules de soutien des cellules ciliées internes), situées en dessous et entre les cellules sensorielles, maintiennent la stabilité structurale de l’épithélium. Les cellules annexes forment le sillon spiral interne et le sillon spiral externe (cellules de Hensen, de Claudius, de Boettcher). Les cellules sensorielles, cellules ciliées externes et internes, assurent la transduction du signal sonore : les premières amplifient et filtrent les vibrations sonores ; les secondes codent le message nerveux. Les cellules sensorielles sont très fragiles : différents agents vulnérants, comme le bruit et les drogues ototoxiques, sont responsables de leur destruction. Chez le mammifère, les cellules sensorielles détruites ne sont pas remplacées par de nouvelles cellules sensorielles. Cependant, une tentative de néo-différenciation de ces cellules sensorielles a été décrite chez le rat, après intoxication aux aminosides durant les derniers stages de leur maturation. Aussi, le but de la présente étude 1) d’évaluer le rôle du degré de maturité de l’organe de Corti dans cette tentative de néodifférenciation et 2) de caractériser les remaniements morphologiques et moléculaires dans l’épithélium lésé, ceci en ayant recours à la microscopie électronique et à la microscopie confocale pour observer des cochlées de rats intoxiqués aux aminosides juste après la naissance, quand la cochlée est immature et à l’âge adulte. Les résultats montrent que 1) la tentative de néodifférendiation n’est pas directement liée au degré de maturité de l’organe de Corti, que 2) ce sont les cellules de Deiters qui, par un mécanisme de trans-différenciation directe sans mitose préalable, sont à l’origine de cette tentative de néo-différenciation et que 3) des cellules annexes du sillon spiral externe, en migrant vers la région normalement occupée par les cellules sensorielles, sont impliquées dans la formation de la cicatrice définitive, non fonctionnelle.