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SCHMERBER Sébastien, Université de Grenoble 1998
Brèches ostéo-méningées ethmoïdo-sphénoïdales. Identification et réparation par voie endonasale sous guidage endoscopique. A propos d’une série de 19 cas.
La prise en charge des brèches ostéo-méningées de la base antérieure du crâne, sinus frontal exclu, a été modifiée depuis quelques années avec l’essor de la chirurgie naso-sinusienne sous guidage endoscopique.
L’indication chirurgicale n’est licite que si la rhinorrhée cérébro-spinale et la brèche ostéo-méningée sont toutes deux présentes. Le choix de la voie endonasale sous guidage endoscopique ne peut se décider qu’après un diagnostic positif et topographique de la lésion. Elle est contre-indiquée en cas de lésions intracrâniennes ou de lésions associées du sinus frontal. Une tomodensitométrie naso-sinusienne doit être réalisée en première intention dans tous les cas. En seconde intention, une IRM nous paraît être indiquée. Les autres examens d’aide au diagnostic topographique n’ont à votre avis plus aucune place.
Nous préconisons l’utilisation de l’endoscope parce qu’il permet une excellente visualisation endonasale, une mise en place très précise de la greffe. La durée opératoire est réduite par rapport aux autres techniques non endoscopiques. La mortalité de l’abord endoscopique est nulle et la morbidité est la plus faible de toutes les voies d’abord de la face exocrânienne de la base antérieure du crâne.
Le procédé de reconstruction à l’aide d’un greffon de graisse pariétale abdominale autologue est simple, facile à caler et à coller, et immédiatement efficace. La graisse est un matériau étanche, qui résiste bien à l’infection, dont la cicatrisation fibreuse au sein des cavités septiques naso-sinusiennes est rapide. Le placement sûr du greffon est facilité par l’usage de colle de fibrine et d’une feuille de silastic de soutien, parfaitement bien tolérée. Nos résultats très encourageants au terme d’un suivi moyen de trois ans, - 95 % de succés global dans notre série de 19 patients -, prouvent que la réparation des brèches ostéo-méningées ethmoïdo-sphénoïdales par voie endonasale sous guidage endoscopique est réalisable et représente une excellente technique, sûre, élégante.
Les indications précises, en fonction de la taille limite de la brèche a réparer, ne sont pas encore clairement définies. L’évaluation à long terme de notre série, les améliorations constantes de la technique, permettront sans doute d’étendre ses indications. La graisse pourrait devenir un matériau de comblement de choix, et la voie endonasale sous guidage endoscopique la voie extra-crâniale de référence.
BRIFFOD Julien, Université Paris 7 – Faculté de médecine Lariboisière / St Louis (Pr MEYER)
L’orthèse d’avancée mandibulaire dans le traitement du syndrome d’apnées obstructives du sommeil sévère. A propos de 12 patients.
Le traitement du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) sévère, qu’il soit médical ou chirurgical, est souvent lourd et/ou coûteux et parfois difficilement accepté et/ou toléré par le patient. L’objectif de notre étude est d’évaluer les effets d’une orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) comme alternative thérapeutique non invasive, réversible, facile à mettre en place et peu coûteuse.
Douze patients, souffrant d’un SAOS sévère et intolérants au traitement par ventilation nasale en presson positive continue ont bénéficié d’une orthèse d’avancée mandibulaire type Herbst. L’évaluation a été réalisée par enregistrement polysomnographique. L’orthèse a diminué la moyenne de l’index d’apnées-hypopnées (IAS/h) de 64,87 (+/- 25,43) à 25,28 (+/- 17,13). Parmi ces patients, cinq sont traités efficacement pour un critère d’IAH/h < 10. Six patients ont retrouvé une architecture du sommeil dans les limites de la normale. Le taux de succès apparaît corrélé au degré d’avancement mandibulaire. Deux patients se plaignent de discrète douleur de l’articulation temporo-mandibulaire.
L’orthèse d’avancée mandibulaire apparaît efficace dans le traitement du SAOS sévère. Compte tenu de la similitude d’action sur les VAS obtenue par l’avancée mandibulaire chirurgicale et par l’OAM, nous envisageons l’intérêt de l’orthèse comme étape préalable à une chirurgie d’avancement mandibulaire. L’importance de la propulsion obtenue par l’OAM permettrait de définir le degré d’avancée mandibulaire chirurgical.
Nous confirmons l’intérêt de l’OAM dans le traitement du SAOS sévère après refus ou intolérance du traitement mécanique (PPC) et la proposons avant toute chirurgie.
PETELLE Boris, Université Pierre et Marie Curie - Paris VI, Faculté de médecine Pitié-Salpétrière (Pr MEYER)
Avancée mandibulaire par ostéodistraction pour le traitement du syndrome d’apnées du sommeil sévère. Etude prospective à propos de 5 patients
Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil ( SAOS) est une pathologie potentiellement grave en raison du risque cardio-vasculaire et des accidents liés à la somnolence diurne. La prise en charge des patients présentant un SAOS sévère est indispensable (index d’apnées supérieur par heure de sommeil (IAH) supérieur à 30). Les études de littérature montrent que l’avancée des bases osseuses par ostéotomie bi-maxillaire est le traitement chirurgical le plus efficace. Mais aujourd’hui la difficulté de cette technique est qu’aucun examen ne permet de prévoir l’avancée maxillo-mandibulaire optimale pour la suppression des apnées.
La méthode d’avancée mandibulaire qui autorise le contrôle de la progression et la mesure de l’avancée optimale sur le plan fonctionnel serait résolu par l’utilisation de l’ostéodistraction. Ce procédé chirurgical permet un allongement osseux progressif sous contrôle oxymétrique nocturne.
Notre étude prospective rapporte les résultats à 16 mois de 5 patients opérés par distraction mandibulaire intra-orale et avancée maxillaire pour un SAOS sévère.
Les résultats concernant les 3 patients ayant terminé le protocole thérapeutique montrent une guérison avec pour critère un IAH < 10 et une amélioration de la qualité de sommeil. De plus, les tracés d’enregistrement de la SaO2 ont permis avec fiabilité le contrôle de la guérison au cours de distraction.
Chez 2 patients, la distraction n’a pas été réalisée en raison d’un démontage de l’appareil avec surinfection locale. Cette nouvelle technique montre un contrôle effectif de la guérison mais sa mise en œuvre est délicate.
NENGSU TCHUENTE Anatole – Université Paris VII René Descartes – Faculté de médecine Lariboisière / St Louis (Pr MEYER)°
Aspects cliniques et immunologiques des surdités brusques et fluctuantes. A propos de 115 cas.
La place des causes autoimmunes dans la pathogénie des surdités brusques et fluctuantes est encore controversée. Le dosage des marqueurs immunologiques fait partie des critères actuellement utilisés pour distinguer ces causes autoimmunes des autres causes de surdités neurosensorielles.
Objectifs : Le but de ce travail était de déterminer la prévalence des anticorps antinucléaires et antiDNA, anticochléaires chez des patients souffrant de surdité brusque ou fluctuante pour comparer les résultats avec ceux obtenus chez des sujets sains.
Patients et méthode : 115 patients souffrant de surdité brusque ou fluctuante ainsi que 33 sujets sains ont été inclus dans l’étude. Les patients étaient tous hospitalisés et bénéficiaient d’un traitement dont la durée moyenne était de six jours. Patients et témoins ont bénéficié du dosage des anticorps antinucléaires, antiDNA et anticochléaires. Un audiogramme était réalisé tous les deux jours pour les patients.
Résultats : les anticorps antinucléaires ont été détectés chez 7,82 % des patients et 12,1 % des témoins. Les anticorps anti DNA ont été retrouvés chez 1,71 % des patients et 3,03 % des témoins. Les anticorps anti-cochléaires ont été retrouvés chez 25,21 % des patients et 9,09 % des témoins. En dehors des anticorps anticochléaires, aucune différence statistiquement significative n’a été trouvée entre les différents groupes. La positivité la plus élevée des anticorps anti-cochléaires était retrouvée chez les patients ayant une surdité fluctuante bilatérale. Le dosage des anticorps anti 68 KD a été négatif chez tous les sujets testés.
Conclusion : le dosage des anticorps anti-cochléaires ne semble pas suffisant pour affirmer l’origine auto-immune d’une surdité brusque ou fluctuante. Les différents observées par rapport aux données de la littérature méritent d’être précisées dans une étude incluant plus de patients et de témoins.
GUERINOT Denis - Université Paris VII René Descartes – Faculté de médecine Lariboisière / St Louis (Pr MEYER)°
La trachéotomie chez l’enfant : morbidité, retentissement social
La trachéotomie chez l’enfant est particulière. Les indications, comparées à l’adulte, sont très différentes. La morbidité et la mortalité ne sont pas négligeables. Les indications se sont modifiées depuis une vingtaine d’années : les pathologies infectieuses ont disparu. Les anomalies congénitales ORL sont devenues les principales indications de trachéotomie. De ce fait, les enfants sont de plus en plus jeunes et le nombre de prématurés augmente. Grâce aux progrès de la médecine, ces enfants vivent et sont hospitalisés de plus en plus longtemps. Notre étude, basée sur une série de 63 enfants trachéotomisés, a soulevé les problèmes liés à l’amélioration de cette surmvie. La morbidité est dominée par les risques de décanulation accidentelle et d’obstruction de la canule, fréquemment responsables de décés. Les infections broncho-pulmonaires bactériennes (30 % dans notre série) et à VRS (30 % des cas) sont très fréquentes malgré la prévention. Il existe un retard de parole après la décanulation dans environ 40 % des cas, ce qui devrait justifier une prise en charge orphophonique plus précoce. La scolarisation n’est normale que dans la moitié des cas. Le retard scolaire est généralement lié à la gravité de la pathologie. Les enfants pris en charge au domicile ont tous une scolarisation normale. La prise en carge post-hospitalière se fait dans la majorité des cas dans les centres thérapeutiques pédiatriques durant une période moyenne d’environ 20 mois. L’enfant est alors éloigné de sa famille, ce qui est certainement préjudiciable à son développement psycho-social. Le coût financier, pour la société, d’une telle hospitalisation est considérable (estimée à 3 700 000 francs). Il est probable que la prise en charge au domicile des enfants porrait être plus fréquente sous réserve d’aménagements. La trachéotomie de l’enfant est un geste dont les indications devront être discutées, en gardant à l’esprit la complexité et l’importance de la prise en charge qui en découlent.
CHAUDRE - Université Paris VII René Descartes – Faculté de médecine Lariboisière / St Louis (Pr MEYER)°
Cordotomie postérieure au laser CO² chez l’enfant et le nouveau-né (à propos de 16 cas)
Le traitement chirurgical des troubles de la mobilité glottique chez le nouveau-né et l’enfant repose sur des techniques d’élargissement de la filière glottique. Ces interventions se doivent d’améliorer la respiration tout en préservant la phonation et la déglutition.
Après de brefs rappels sur l’anatomie, la clinique et les possibilités thérapeutiques actuelles, nous exposons les données d’une étude rétrospective sur 7 ans, évaluant indications, résultats et place de la cordotomie postérieure à propos de seize cas. Il existe une prédominance des paralysies laryngées bilatérales (7 cas). Les autres diagnostics se répartissent de façon homogène : dyskinésie laryngée, ankylose micro-aryténoïdienne, PR et ankylose, PR unilatérale. Les critères d’évaluation sont : la possibilité d’éviter la trachéotomie (ou la possibilité de décanulation) et l’amélioration de la dyspnée, du stridor et/ou du tirage. Trente deux séances de cordotomie ont été réalisées (2,13 par enfant) dont cinq de façon bilatérale. Le recul moyen est de 12,1 mois. L’analyse des résultats a été menée par étiologie et en fonction de l’âge lors du début de traitement. Pour les enfants de moins de six mois (groupe I : 4 cas), une seule amélioration et deux échecs ont été recensés. L’amélioration du dernier patient était concomitante de la régression de la paralysie laryngée. Dans le groupe II : plus de six mois (12 cas), une amélioration clinique significative (p<0,0001) de tous les critères est obtenue. La cordotomie postérieure est donc une excellente alternative thérapeutique à l’aryténoïdectomie, l’aryténoïdopexie ou la cordopexie en cas de trouble de la mobilité glottique chez l’enfant de plus de 6 mois. Par contre, même bilatérale et répétée, elle ne nous semble pas suffisante chez le très jeune enfant (moins de 6 mois) sauf en cas de récupération spontanée précoce. L’âge au moment du traitement nous paraît donc être le facteur pronostique principal.
GHANE Patrice - Université Paris VII René Descartes – Faculté de médecine Lariboisière / St Louis (Pr MEYER)°
La prise en charge néonatale de l’atrésie choanale.
Notre étude a permis de mieux cerner la prise en charge néonatale des atrésies choanales en évaluant les différents facteurs influençant les résultats opératoires.
Il s’agit d’une enquête rétrospective sur une population de 34 nourrissons atteints d’atrésie choanale, uni ou bilatérale, opérés dans les 6 premiers mois de la vie, entre 1990 et 2000, à l’hôpital Armand Trousseau à Paris.
Cette rare pathologie congénitale est, au mieux, dépistée à la période néonatale, nécessitant alors la mise en route concomitante d’un bilan de confirmation diagnostique par endoscopie et tomodensitométrie d’une part et d’un bilan pédiatrique pluridisciplinaire d’autre part, justifié par la fréquente association de malformations en particulier l’association CHARGE grévant le pronostic vital.
Plusieurs techniques chirurgicales de l’atrésie choanale ont été utilisées, et le choix de la technique, le moment de la chirurgie dépendent du type d’atrésie choanale, de son uni ou bilatéralité, de l’âge du patient et des malformations associées, en tenant compte des risques propres de chaque technique et de l’éventuel échec chirurgical antérieur. Nos résultats nous permettent de dégager certains facteurs pronostiques.
Le nombre moyen de procédures chirurgicales, pour obtenir la guérison, est plus élevé : en cas de nature osseuse ou mixte de l’atrésie choanale ou en cas de bilatéralité ou chez les patients ayant une malformation craniofaciale associée de type craniosténose ou fentes de Tessier n° 2 et 4 ou encore légèrement en cas de chirurgie de première intention au laser par rapport à la voie transnasale et la voie transpalatine utilisées en première intention.
Le délai de guérison, laps de temps écoulé entre la première et la dernière procédure chirurgicale, est plus long : en cas d’atrésies choanales bilatérales ou en cas de nature osseuse ou mixte ou chez les patients ayant une malformation craniofaciale associée ou encore en cas de voie transnasale en chirurgie de première intention par rapport à la voie d’abord transpalatine ou la vaporisation laser.
Les atrésies choanales s’intégrant dans le cadre de syndrome de CHARGE sont cependant guéries avec un nombre moyen de procédure chirurgicale et un délai de guérison comparable aux atrésies isolées.
La présence ou non d’un calibrage endonasale, après la chirurgie première, ne modifie pas de façon significative le taux de récurrence, ni le délai de récidive une fois le calibrage oté.
Les développements récents de nouvelles techniques de chirurgie endonasale sous guidage endoscopique, avec notamment l’avènement des microdébrideurs depuis ces cinq dernières années, paraissent très prometteurs dans le traitement des atrésies choanales, y compris chez le nouveau-né mais nécessitent confirmation par des études prospectives multicentriques.
Ainsi, grâce à l’association complémentaire de ces différentes techniques, et un nombre moyen d’environ quatre procédures chirurgicales par patient, une liberté choanale définitive, avec un délai moyen de guérison proche de huit mois, a été obtenue chez tous les patients.
DE MONES Erwan (Pr BRASNU)
Le trait de voisement des consonnes occlusives dans la laryngectomie presque totale de Pearson
La laryngectomie presque totale, décrite par B. PEARSON en 1980, préserve une partie de l’hémilarynx sains controlatéral à la tumeur pour confectionner un shunt vocal trachéo-pharyngé. Le taux de réhabilitation vocale rapporté dans la littérature varie de 74 % à 85 %. Le but de ce travail était d’analyser la réalisation du trait de voisement des consonnes occlusives après laryngectomie presque totale.
Deux locuteurs masculins ont été enregistrés. Le corpus était de type consonne – voyelle avec les 6 consonnes occlusives du français /p, t, k, b, d, g/ et les deux voyelles /a/ et /i/. Des tests de perception, une analyse acoustique et des mesures aérodynamiques ont été réalisés.
L’intelligibilité globale des 6 consonnes était de 81,8 %. Le taux global de confusions de voisement était de 6,25 %. Les confusions de voisement étaient plus fréquentes pour les consonnes non voisées perçues comme voisées (10 %). Les confusions de lieu d’articulation ont surtout affecté les consonnes vélaires dans le contexte vocalique /i/. La pression intraorale était corrélée au trait de voisement : la pression intraorale sur la consonne non voisée /p/ était plus élevée que sur la consonne voisée /b/.
Le trait de voisement est bien réalisé et perçu dans la LPT. Les confusions de lieu d’articulation suggèrent une plus grande dépendance entre le vibrateur et les articulateurs, très certainement liées aux modifications anatomiques après LPT. Nos résultats ne permettent pas de préciser si la pression intraorale est plus élevée par la consonne non voisée par des ajustements actifs du tractus vocal ou par à une diminution de la résistance du shunt par ouverture active.
CLEMENT Philippe – H.I.A. Val de Grace , Pr PONCET
Détermination de la fonction d’aire du conduit vocal masculin normal
La détermination de la fonction d’aire est nécessaire pour calculer les caractéristiques du conduit vocal par un modèle acoustique. Cette fonction d’aire est définie par l’aire de section du conduit vocal en fonction de la distance par rapport à la glotte. Le but de ce travail était d’évaluer l’imagerie par résonance magnétique (IRM) comme moyen de déterminer la fonction d’aire du conduit vocal d’un sujet masculin normal.
Cette étude a concerné un sujet francophone sans antécédent de pathologie de la voix. Les images du conduit vocal ont été acquises par IRM lors de l’émission des voyelles extrêmes du français /i/, /a/, /u// Les durées d’acquisition ont été courtes. Les reconstruction en trois dimensions ont permis la détermination de l’aire de section transversale du conduit vocal tous les centimètres à partir de la glotte. La fonction d’aire obtenue a été utilisée comme donnée d’entrée pour le modèle de Maeda. Ce dernier a permis de calculer les formants pour chaque voyelle. Ces formants définissent la fonction de transfert du conduit vocal.
Les formants « naturels » (F1, F2, F3) du sujet ont été calculés à partir d’enregistrements audio réalisés dans les mêmes conditions que l’IRM. Ces formants ont été comparés aux formants « calculés » obtenus grâce à la modélisation.
Il existait des différences entre ces deux catégories de formants. Pour /i/, les valeurs diffèrent de 3,5 % (F1) ; 12 à 13,5 % (F2) et 28 à 30,7 % (F3). Pour /a/, les différences sont de 11 % (F1), 19,5 % (F2) et 4,3 % (F3). Pour /u/, les différences sont de 0,8 à 10,1 % (F1), 23,4 à 26,8 % (F2) et 10 à 13,7 % -F3).
Plusieurs sources d’erreurs pouvaient expliquer ces différences. Elles concernaient la variabilité de l’articulation, la méthode de mesure de l’aire de section du conduit vocal, la longueur du conduit vocal, l’influence de la posture imposée par l’IRM. Chaque cause d’erreur a été analysée. Des comparaisons ont été effectuées avec des études similaires antérieures.
L’IRM est un moyen non invasif permettant la description morphologique du conduit vocal. La fonction d’aire du conduit vocal masculin normal peut être déterminée par cette technique. Celle-ci n’est cependant pas parfaite et son utilisation demande des précautions méthodologiques. Il semble nécessaire d’adapter le modèle acoustique à l’IRM. La posture entraîne des phénomènes de compensation à prendre en compte. De courtes durées d’acquisition semblent autoriser l’emploi de cette technique pour l’étude du conduit vocal pathologique.
KANIA Romain E. – Université Pierre et Marie Curie, Paris VI, Pr BRASNU
Normalisation de l’électroglottogramme : étude pilote
L’électroglottogramme est un examen complémentaire de la fonction glottique. Cette étude pilote est la première réalisation d’une normalisation quantifiée de l’électroglottogramme en langue française. Elle est une étape préliminaire nécessaire en vue d’une application clinique. Elle a permis d’adapter un appareillage fiable de détection de la fréquence fondamentale Fo lors d’épreuves de parole continue. Elle a montré l’intérêt de la parole continue relatant des conditions plus physiologiques que celles de la voyelle tenue.
LAGARDE Frédéric – Université René Descartes, Pr BRASNU
Carcinomes épidermoïdes de l’épilarynx bilatéral traités par laryngectomie supraglottique étendue. Résultats carcinologiques à propos de 67 cas.
Les carcinomes épidermoïdes de l’épilarynx latéral sont situés sur une région frontière du pharyngo-larynx. Ils sont souvent assimilés dans la littérature aux carcinomes épidermoïdes supra glottiques, alors que leur histoire naturelle s’apparente plus à celle des carcinomes épidermoïdes hypo-pharyngés.
Une analyse rétrospective de 67 patients, opérés consécutivement dans le service d’ORL de l’Hôpital Laënnec d’une laryngectomie supra-glottique étendue a été réalisée. Les principales indications et les principaux résultats carcinologiques sont présentés. Tous les patients ont été suivis jusqu’à leur décès ou sur un minimum de cinq ans. Une analyse par méthode actuarielle de la survie, du contrôle local, du contrôle ganglionnaire, des métastases viscérales et des localisations métachrones a été faite selon la méthode de Kaplan-Meier. Une analyse univariée entre la survie, le contrôle local, le contrôle ganglionnaire, le contrôle métastatique et les variables suivantes : âge, stade T, stade N, limites anatomo-pathologiques de résection et résultats anatomo-pathologiques ganglionnaires a été réalisée. Les deux tests utilisés étaient le U de Mann Whitney et le Chi2. La description et l'analyse des échecs locaux et ganglionnaires sont présentées.
La survie actuarielle à 5 ans était de 63 %. La survie était statistiquement moins bonne chez les sujets de plus de 58 ans. Le taux actuariel à cinq ans de contrôle local était de 89,5 %. Le taux actuariel à cinq ans de contrôle ganglionnaire était de 91 %. La récidive ganglionnaire était statistiquement plus fréquente lors de ganglions envahis en rupture capsulaire. Le taux actuariel à cinq ans de métastases viscérales était de 16 %. La survenue de métastases viscérales était statistiquement plus fréquente si les ganglions étaient envahis avec rupture capsulaire. Le taux actuariel à cinq ans de survenue de tumeurs métachrones était de 27 %. Les traitements de rattrapages ont permis d’obtenir un taux global de contrôle local de 97 % et un taux global de préservation laryngée de 95,5 %.
En conclusion, la laryngectomie supra-glottique étendue chez les patients atteints d’un carcinome épidermoïde de l’épilarynx latéral permet d’obtenir des taux élevés de contrôle local et de préservation laryngée.
PAPON J. François – Université Paris XI, Faculté de Médecine Paris-Sud (Pr BRASNU)
Expression des molécules Human Leucocytes antigen-DR et intercellular adhesion molecule-1 au cours de la polypose naso-sinusienne.
Au cours de la polypose naso-sinusienne, l’expression des molécules Human Leukocyte Antigen-DR (HLA-DR) et Intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) par les cellules épithéliales nasales leur permettrait de participer à l’activation et à l’infiltration des cellules inflammatoires. Cette étude visait à évaluer l’expression d’HLA-DR t d’ICAM-1 dans l’épithélium de polypes et dans des cultures différenciées de cellules épithéliales de polypes, à l’état basal ou après exposition à des facteurs pro- et anti-inflammatoires.
L’expression d’HLA-DR et d’ICAM-1 a été recherchée in situ par un marquage immunohistochimique de polypes, et in vitro par un marquage en immunofluorescence des tapis cellulaires. La quantification des cellules exprimant HLA-DR et ICAM-1 en culture a été réalisée par cytométrie en flux.
Les résultats de ces investigations ont permis de trouver une forte expression d’HLA-DR et d’ICAM-1 dans l’épithélium des polypes et dans les cultures de cellules épithéliales. L’interféron-g a significativement augmenté l’expression d’HLA-DR et d’ICAM-1, alors que le transforming growth facteur-b1 a significativement diminué celle d’HLA-DR et que le lipopolysaccharide a significativement augmenté celle d’ICAM-1.
La confrontation des résultats in situ et in vitro a montré que les cellules bien et peu différenciées exprimaient préférentiellement HLA-DR et ICAM-1, respectivement. De plus, les facteurs modulateurs in vitro pourraient, en régulant l’expression épithéliale d’HLA-DR et d’ICAM-1, moduler la réaction inflammatoire dans les polypes.
En conclusion, HLA-DR et ICAM-1 sont exprimées par les cellules épithéliales nasales de polypes in situ et in vitro, où elles sont modulables. Toutefois, si le rôle des cellules épithéliales dans l’inflammation de la polypose naso-sinusienne apparaît important, celui des molécules HLA-DR et ICAM-1 exprimées par l'’pithélium nasal reste à préciser.
BAUJAT Bertrand – Pr GEHANNO
Chimiothérapie et gain de survie dans les cancers ORL. Une exploration de l’hétérogénéité dans la Meta-analyse sur la chimiothérapie dans les cancers ORL localement avancés
La méta-analyse est une méthode qui permet de combiner les résultats de pluieurs essais thérapeutiques similaires pour fournir un résultat global. Un des problèmes que pose l’interprétation d’une méta-analyse est celui de l’hétérogénéité des résultats des essais.
La méta-analyse sur la chimiothérapie dans les cancers ORL (MACH-NC) qui regroupe 63 essais thérapeutiques prospectifs randomisés comparant un traitement loco-régional associé à une chimiothérapie versus le même traitement loco-régional seul (10 741 patients), est une illustration de ce problème : les essais ont été séparés à priori en trois groupes selon le mode d’administration de la chimiothérapie (adjuvante, néoadjuvante, concomitante). Or l’hétérogénéité se localise principalement dans le groupe d’essais utilisant une chimiothérapie administrée en concomitant, où le meilleur résultat de la chimiothérapie en terme de gain de survie est observé.
L’hétérogénéité peut être dans un premier temps explorée dans un but de détection par des méthodes graphiques dont nous proposons un exemple. Le fait de disposer des données individuelles des patients étudiés permet de tenter d’éliminer l’hétérogénéité par l’ajustement sur les covariables des patients. Lorsque cet ajustement est inefficace, les modèles à effet aléatoire permettent d’explorer et de prendre en compte l’hétérogénéité.
La méthode graphique proposée a permis de détecter les essais contribuant le plus à l’hétérogénéité et influents sur le résultat global. L’ajustement sur les covariables individuelles ne modifiant pas le résultat global ni l’hétérogénéité, des modèles à effet aléatoire ont été utilisés, permettant d’analyser l’hétérogénéité en terme de variation du risque de base dans les différents essais.
Le résultat global de la méta-analyse montrant un Risque Relatif de 0,90 (0,86 ; 0,94) en faveur de la chimiothérapie est validé par l’analyse de l’hétérogénéité, alors que le moins bon résultat des protocoles de chimiothérapie adjuvante et la supériorité des protocoles de chimiothérapie concomitante restent soumis à controverse.
KICI Sammy – Université Paris VI, Pierre et Marie Curie – Pr GEHANNO
Les cellulites cervicales extensives. A propos de 59 cas.
Les cellulites cervicales extensives sont des situations infectieuses qui résultent d’inoculation habituellement trans-muqueuse du cou avec extension progressive à la quasi-totalité des loges anatomiques cervicales et parfois médiastinales. Ces situations infectieuses sont désignées par les auteurs anglo-saxons sous le terme de fasciite nécrosante. Le pronostic de ces infections est avant tout dominé par une extension médiastinale. Nous avons repris 59 cas de cellulites cervicales extensives dans le service d’ORL de l’Hôpital Bichat hospitalisées entre 1977 et 1996. Une extension médiastinale était retrouvée chez 30 de ces patients. Un certain nombre d’éléments ont été répertoriés pour chacun des patients.
A partir de 59 cas de cellulites cervicales extensives, nous avons essayé d’en dégager certains facteurs pronostiques d’extension médiastinale.
Ces patients ont été pris en charge de manière multidisciplinaire entre les équipes d’ORL, de réanimation et des chirurgiens thoraciques. Si le diagnostic de cellulite cervicale est un diagnostic clinique, celui de médiastinite reste avant tout scanographique.
Le traitement chirurgical est d’une extrême importance, il doit être réalisé sans retard et ouvrir largement toutes les loges anatomiques infectées. La voie trans-cervicale a été privilégiée dans le service lorsque l’extension médiastinale ne dépassait pas le niveau de la bifurcation trachéale. Le taux de mortalité obtenu dans cette série est de 14,7 %, il est de 10 % pour le groupe cellulites et de 13,3 % pou le groupe médiastinite.
Le traitement endoscopique chirurgical des diverticules de Zenker : à propos de 70 cas.
Le diverticule de Zenker est un diverticule de pulsion développé aux dépens de la muqueuse pharyngée postérieure, en arrière de la bouche oesophagienne, décrit avec précision par ZENKER EN 1877.
La physiopathologie repose sur l’association d’une faiblesse musculaire pariétale de la paroi pharyngée postérieure, le triangle de Killian, et un défaut de compliance du muscle cricopharyngien créant une hyperpression hypopharyngée lors de la déglutition.
Touchant préférentiellement des sujets âgés de sexe masculin, cette pathologie a d’abord été traitée chirurgicalement par diverticulectomie par voie externe. Le développement des antibiotiques a permis l’émergence dans les années 60 d’un traitement chirurgical endoscopique. Celui-ci consiste en une myotomie trans-muqueuse du cricopharyngien avec effet de marsupialisation de la poche diverticulaire. Dans notre série le taux de succès est de 93 % avec 7 % de complications bénignes et régressives, chiffre comparable à ceux de la littérature. Les avantages de la voie endoscopique par rapport au traitement chirurgical par voie externe sont une morbidité et une mortalité moindre pour des résultats équivalents. La reprise alimentaire est également en moyenne plus rapide et la durée d’hospitalisation plus courte.
Les gros diverticules peuvent être traités par voie endoscopique en deux fois sans difficultés ou complications supplémentaires, alors que les reprises chirurgicales par voie externe augmentent fortement le nombre des complications.
Le traitement chirurgical par voie externe plus conservateur sans exérèse de la poche diverticulaire (diverticulopexie, myotomie ou invagination), s’il diminue le nombre des complications, oblige à une endoscopie première pour contrôler le diverticule devant le risque non nul de cancérisation.
Compte-tenu de ses avantages, le traitement chirurgical par voie endoscopique nous apparaît être la thérapeutique à proposer en première intention aux patients porteurs de diverticules de Zenker symptomatiques quel que soit leur âge.
DURUISSEAU Olivier – Pr CHABOLLE
Réhabilitation endoscopique des paralysies récurrentielles par implant de polymère de silicone en suspension
Le procédé de référence dans la réhabilitation endoscopique d’une paralysie récurrentielle (PR) unilatérale a longtemps été la laryngoplastie par injection de Téflon. Du fait des effets secondaires du Téflon, du risque infectieux du collagène (prion), de la résorption de la graisse et par manque de substance de remplacement il existe un vide thérapeutique pour la réhabilitation des PR définitives que comble imparfaitement la chirurgie par voie externe. Le but de cette étude rétrospective est d’évaluer l’utilisation d’un implant de polymère de silicone en suspension (IPSS) (Bioplastiqueâ) dans ce cadre en terme d’efficacité, de morbidité et de pérennité des résultats obtenus.
35 patients ont bénéficié de la mise en place d’IPSS par voie endoscopique sous anesthésie générale pour la réhabilitation de PR entre 1996 et 1999. 24 patients ont pu être inclus dans cette étude rétrospective, le recul moyen était de 25 mois (minimum : 8,3 ; maximum : 43). Pour chaque patient reconvoqué, un examen clinique, vidéostroboscopique, électroglottographique et un recueil de données subjectives a été effectué.
Sur les 24 procédures effectuées, il y a eu 3 complications spécifiques à la technique. Aucune n’a nécessité de trachéotomie. Un granulome de la corde vocale sans retentissement fonctionnel a été retrouvé. Sur le plan subjectif, tous les critères testés étaient améliorés par la procédure (p<0.05). Sur le plan objectif, les fausses routes, la Fo étendue, le pourcentage d’irrégularités étaient diminués (p<0.05). Des ondulations muqueuses étaient retrouvées dans 95 % des cas. Le taux global de résultats satisfaisants était de 87 %, il était nettement diminué en cas d’antécédent de laryngoplastie.
L’utilisation par voie endoscopique d’implant de polymère de silicone en suspension pour la médialisation de corde vocale paralysée s’est révélée sûre, aussi efficace à long terme que les autres procédures et facile à mettre en œuvre avec une faible morbidité pour une chirurgie qui reste dans la majorité des cas fonctionnelle. L’IPSS est une bonne alternative au Téflon. La médialisation obtenue étant définitive, l’emploi de cette substance doit être réservée à des PR sans possibilité de récupération.
RONDINI-GILLI Eric – Université Paris 7, Faculté de Médecine Lariboisière St Louis – Pr STERKERS
L’implant auditif du tronc cérébral (Auditory Brainstem Implant). Principes, technique chirurgicale et résultats. A propos de 7 observations
L’implant multicanaux du tronc cérébral Nucleus ® C121 + 1M de la firme Cochlear a été conçu pour restaurer les sensations auditives en stimulant le noyau cochléaire ventral au niveau du récessus latéral du tronc cérébral. L’implant du tronc cérébral (auditory brainstem implant, ABI) est destiné à des patients âgés de 18 ans et plus, atteints d’un dysfonctionnement bilatéral de la paire crânienne VIII, à la suite de neurinomes bilatéraux de l’acoustique (neurofibromatose de type II, NF2) ou de neurinome unilatéral de l’acoustique avec dysfonctionnement du nerf VIII controlatéral, suite à une pathologie congénitale ou à un traumatisme crânieN.
L’implantation sera généralement pratiquée durant la même intervention que l’exérèse tumorale et peut être placée sur le premier ou le second côté tumoral. La plupart des porteurs d’implant du tronc cérébral pourront accéder ;
- à la détection des sons de l’environnement à un niveau confortable
- à la détection des conversations à niveau confortable
- à la perception du rythme et du volume de la parole, se traduisant par une amélioration de la compréhension du langage et des possibilités de communication avec la lectur labiale. Certains d’entre eux, comme un de nos patients, accéderont à la compréhension du langage sans recours à la lecture labiale, avec possibilité de conversation téléphonique.
Dans ce mémoire est décrite l’expérience récente (première implantation le 23/09/96) de l’équipe oto-neurochirurgicale de l’Hôpital Beaujon (Pr O. STERKERS et Pr A. REY) pour l’ABI chez 7 patients, dans le cadre de l’essai multicentrique Européen. Trois patients ont été implantés à distance de l’exérèse de la seconde tumeur, avec des délais allant de 2 à 7 ans. Trois autres patients ont été implantés au moment de l’exérèse tumorale et un patient a été implanté dans le cadre d’une ossification cochléaire post-méningitique. La mise en place de l’implant du tronc cérébral a toujours été réalisée par voie translabyrinthique (TL), qui permet un accès direct au récessus latéral et au noyau cochléaire. Le placement idéal de la plaque contenant les 21 électrodes au niveau du noyau cochléaire dorsal et de la portion inférieure du noyau cochléaire ventral est le temps essentiel de l’intervention. Afin d’aider à la détermination de la position correcte du porte-électrode, un enregistrement des potentiels évoqués électriques précoces du tronc cérébral (EABRs, electrically evoked auditory brainstem responses) est utilisé.
Les résultats actuels de la littérature et l’expérience des équipes oto-neurochirurgicales permettent de proposer la mise en place plus précoce de l’ABI en cas de schwannome vestibulaire documenté, de plus de 3 cm dans l’angle ponto-cérébelleux, avec augmentation de taille sur deux IRM successives ou bien en cas d’altération de l’audition. Cette chirurgie précoce permet de diminuer significativement les risques opératoires et d’augmenter les chances de conserver la fonction faciale intacte, facteur dépendant principalement de la taille tumorale avec une valeur seuil de 2,5 cm dans l’angle ponto-cérébelleux.
DARDEL Antoine – Hôpital Robert Debré – Pr NARCY
Tuberculose de l’oreille moyenne à propos de deux cas.
Il faut penser à la tuberculose auriculaire dans trois circonstances
1. - En dehors de toute notion opératoire devant une otorrhée chronique compliquée de paralysie faciale, de labyrinthisation importante, d’un syndrome labyrintho-facial et devant un aspect otoscopique évocateur
2. – Au cours d’une intervention chirurgicale devant l’aspect des lésions
3. – Après une intervention chirurgicale devant une évolution atypique.
Le diagnostic de certitude est apporté par l’examen bactériologique et/ou anatomo-pathologique des prélèvements auriculaires, avec une nette dominance pour ce dernier.
Le traitement est essentiellement médical, la chirurgie ne gardant que quelques indications précises.
TAIEB Camus – Hôpital Robert Debré – Pr NARCY
Fente cervicale médiane : à propos de six observations
Entre janvier 94 et mars 96, six enfants présentant une malformation rarissime de la région cervicale sont examinés dans le cadre de la consultation d’ORL de l’Hôpital Robert Debré. Cette malformation consiste en une fente cutanée située sur la ligne médiane de la face antérieure du cou, surmontée d’une protubérance cutanée et prolongée vers le bas par une fistule. Cette fente est associée à une bride sous-cutanée. Cette malformation est désignée par le terme de fente cervicale médiane (FCM).
De nombreuses hypothèses embryologiques ont été avancées afin d’expliquer le mécanisme de formation de cette lésion, mais aucune ne s’avère totalement satisfaisante. Une théorie est cependant retenue par de nombreux auteurs. Elle fait référence à un défaut de migration de cellules issues des crêtes neurales au niveau de la région antérieure du cou.
Le traitement des FCM, exclusivement chirurgical, est motivé par des raisons d’ordre esthétique et fonctionnel. Celui-ci fait appel à différentes techniques de plastie locale, toutes visant à « allonger » artificiellement la cicatrice.
Les complications post-opératoires, essentiellement représentées par la récidive de bride fibreuse, imposent, de fait, une surveillance post-chirurgicale rigoureuse.
MAMAN-AUGUI Orly –Hôpital Robert Debré – Pr NARCY
Kystes et fistules du dos du nez .
Douze cas de kystes et fistules du dos du nez ont été vus à la consultation d’ORL de l’Hôpital Robert Debré entre 1983 et 1996.
Cette malformation congénitale rare a une origine embryologique encore discutée mais trois théories principales sont retenues.
Cette malformation peut se présenter sous la forme d’un kyste et/ou d’une fistule, localisé(e) à un endroit quelconque du dos du nez. Elle peut se manifester par une complication, le plus souvent une surinfection locale mais parfois une infection plus grave de type méningite ou abcès cérébral.
Elle comporte souvent une extension en profondeur atteignant les os propres du nez ou l’os frontal, la cloison et parfois des structures osseuses de l’étage antérieur de la base du crâne, voire la dure-mère.
Le bilan d’extension de cette malformation comporte presque toujours une imagerie (principalement la tomodensitométrie) et le traitement, exclusivement chirurgical, doit être précoce afin d’éviter des complications graves notamment infectieuses.
Les principales complications post-opératoires sont constituées par les récidives et les séquelles esthétiques, ce qui justifie une surveillance post-opératoire à distance.
DUBOIS Matthieu – Hôpital Robert Debré – Pr NARCY
Traumatisme de la platine par corps étranger chez l’enfant. A propos de 3 cas.
Les perforations par traumatisme direct du tympan sont relativement fréquentes chez l’enfant. Lorsque l’objet pénétrant poursuit sa course, ces perforations peuvent s’associer à un traumatisme platinaire responsable d’une fistule périlymphatique.
La physiopathologie des fistules périlymphatiques n’est pas clairement connue. Plusieurs théories ont été avancées pour expliquer l’hypoacousie : la théorie de la fistule interne, la théorie de l’hydrops endolymphatique et la théorie du pneumolabyrinthe.
Il est difficile, chez un enfant de moins de 5 ans, choqué par un traumatisme récent, d’obtenir un interrogatoire et un audiogramme faible. Parmi les examens complémentaires 2 sont particulièrement intéressants : le scanner en coupes millimétriques et l’enregistrement des PEA. Le scanner permet parfois de visualiser la platine ou un pneumolabyrinthe.
L’enregistrement des PEA permet de différencier une surdité transmissionnelle d’une surdité mixte. Ces examens ont l’inconvénient de nécessiter souvent une anesthésie générale chez l’enfant.
L’exploration chirurgicale sous anesthésie générale doit être réalisée rapidement et ces examens montrent une surdité d’oreille interne ou des signes vestibulaires. L’attitude chirurgicale vise à fermer la fistule périlymphatique et à rétablir un effet columellaire. Cette intervention permet d’obtenir une régression des signes vestibulaires dans 80 à 90 % des cas et une récupération auditive dans environ 40 % des cas.
ROZAN Olivier – Hôpital Robert Debré – Pr NARCY
Place de la chirurgie dans le traitement des rhabdomyosarcomes de la fosse infratemporale chez l’enfant. A propos de 23 cas traités à l’Institut Gustave Roussy et à l’Institut Curie
Les rhabdomyosarcomes de la fosse infratemporale sont des tumeurs malignes dont le redoutable pronostic s’est amélioré au cours des dernières décennies grâce aux progrès des moyens d’investigation et des traitements, le pronostic de ces lésions dépend du contrôle local, les métastases à distance sont rares. La chirurgie étant réputée difficile dans ces localisations, il était classique de ne pas opérer ces rhabdomyosarcomes et de leur proposer des associations de chimiothérapie et de radiothérapie.
Ce travail concerne 23 enfants traités pour un rhabdomyosarcome de la fosse infratemporale à l’Institut Gustave Roussy et à l’Institut Curie de 1984 à 1998.
Tous les enfants ont eu une chimiothérapie première. Après la chimiothérapie :
- 17 ont été traités par radiothérapie seule et il y a eu 5 contrôles et 11 échecs locaux, un enfant n’étant pas évaluable
- 4 ont été traités par chirurgie large et il y a eu 3 contrôles, le quatrième enfant venant de terminer son traitement
- 2 enfants ont été traités par chimiothérapie exclusive avec une guérison et un décès.
Au total, il y a eu 9 enfants contrôlés, 12 échecs locaux et 2 enfants qui ne sont pas évaluables.
La chirurgie de la fosse infratemporale étant bien tolérée chez l’enfant et les séquelles à long terme acceptables, il paraît logique de proposer d’emblée cette chirurgie après chimiothérapie et avant la radiothérapie, lorsque persiste un reliquat tumoral accessible à une chirurgie large.
Les theses suivantes sont en attente de publication sur le site :
· SCOTTO Bruno (Pr COSTE) : Les perforations de la cloison nasale
· ROUILLON Isabelle (Pr BOBIN) : Corps étrangers des voies aériennes de l’enfant = à propos de 28 cas ayant nécessité une prise en charge en réanimation
· AKL Elie (Pr BRASNU) : Reconstruction glottique après laryngectomie partielle verticale = technique d’imbrication laryngée.
· DE WOLF Eddy (Pr LACAU St GUILY) : Médulloblastome du conduit auditif interne et de l’angle ponto-cérébelleux. A propos de deux observations.
· HERVE Stéphane (Pr CUDENNEC) : Enquête sur la qualité de vie après traitement d’un cancer de l’hypopharynx et/ou du larynx
· GIRARD Benoît (Pr LALLEMANT) : La chirurgie de la maladie de Basedow et ses modalités.
· SILISTE Christiana (Pr TRAN BA HUY) : Récidives nodulaires après chirurgie thyroïdienne
· DE MINTEGUIAGA Carlos (Pr TRAN BA HUY) : Urgences otolytiques. Algorythmes décisionnels sur Internet.
· TEMAM Stéphane (Pr TRAN BA HUY) : Mélanomes muqueux de la tête et du cou.
· YONA Laurent (Pr PEYNEGRE) : Evaluation de l’efficacité et de la tolérance de la radiofréquence dans le traitement de l’hypertrophie turbinale inférieure.
· LOUIS Stéphane (Pr COSTE) : Anomalies congénitales des cellules épithéliales nasales dans les rhinosinusites chroniques atypiques.