Société de Laryngologie des Hopitaux de Paris
Président
Professeur Bruno FRACHET
Secrétaire
Général
Professeur Olivier STERKERS
Trésorier
Professeur Georges LAMAS
Samedi 26 avril 2003
"LA CHIRURGIE PLASTIQUE", sous le patronage du Professeur
Jacques SOUDANT (CHU Pitié Salpetrière), du Professeur Jean-Paul MONTEIL (Hopital
Saint Louis) et du Professeur Frédéric
CHABOLLE (Hopital Foch).
1 - Toxine botulique : indications actuelles et modalités thérapeutiques.
S. Poignonec et al.
Service d'ORL et Chirurgie cervico-faciale, CHU Pitié Salpetrière, Paris
2 - Utilisation de la toxine botulique dans la réhabilitation de la face paralysée.
B. Baujat, G. Franchi, D. Krastinova, R. Derbez, F. Chabolle
Service ORL et de Chirurgie de la Face et du Cou - Hopital FOCH - 92150 Suresnes
3 - Etude de l'efficacité du Botox dans les dysfonctionnements musculaires de l'appareil
manducateur. A propos de 46 cas.
J.P. Monteil, L. Gozlan, M.D. Brette, P. Abitbol, B. Scotto
Service ORL, Hopital Saint Louis, (Paris)
4 - Tumeur congénitale obstructive et cellules granuleuses. A propos d'un cas.
J.B. Charrier 1-4, P. Droullé 3, J.M. Vignaud, J.F. Chassagne 1, M. Stricker 1
1. Service de Chirurgie Maxillo-faciale, CHU Nancy
2. Service d'Anatomo-pathologie, CHU Nancy
3. Service de Radiologie-Echographie Maternité Régionale, Nancy
4. Institut d'Embryologie cellulaire et moléculaire du CNRS Nogent sur Marne
5 - Regard et paupière. Actualité en chirurgie esthétique.
S. Poignonec et al.
Service d'ORL et Chirurgie cervico-faciale, CHU Pitié Salpetrière, Paris
6 - Intéret de l'association liposculpture/lifting dans la chirurgie de rajeunissement du visage.
P. Trevidic et al. Paris
7 - Greffe adipocytaire (ou lipostructure) en chirurgie réparatrice
cranio-faciale. A propos de 91 cas.
G. Franchi, B. Baujat, D. Krastinova, F. Chabolle
Service ORL et de Chirurgie de la Face et du Cou - Hopital FOCH - Suresnes
8 - Expérience des rhinoplasties sur les séquelles des fractures des os propres du nez.
J.P. Monteil, M.D. Brette, P. Abitbol, B. Scotto
Service ORL, Hopital Saint Louis, (Paris)
9 - Indications des transpositions de muscle temporal.
B. Baujat, D. Krastinova, R. Derbez, G. Franchi, F. Chabolle.
Service ORL et de Chirurgie de la Face et du Cou - Hopital FOCH - 92150 Suresnes
RESUMES
1 - Toxine botulique : indications actuelles et modalités thérapeutiques.
Poignonec S.
Service d'ORL et Chirurgie cervico-faciale, CHU Pitié Salpetrière, Paris
La toxine botulique est utilisée depuis une vingtaine d'années. Initialement pour traiter le strabisme de l'enfant par un ophtalmologiste de San Francisco. La toxine a ensuite été utilisée en Neurologie pour traiter des spasmes hémifaciaux ou le torticolis spasmodique. Actuellement, de nombreuses indications sont décrites. Dans la paralysie faciale, on peut l'utiliser dans le traitement des séquelles dont le spasme hémifacial mais également pour obtenir une rééquilibration de la face su stade initial.
La toxine est utilisée dans un but esthétique pour traiter les rides frontales, les rides de la patte d'oie et les rides du lion. De multiples indications autres sont également d'actualité.
L'auteur résumera ainsi les techniques d'injections et les différentes indications.
2 - Utilisation de la toxine botulique dans la réhabilitation de la face paralysée.
B. Baujat, G. Franchi, D. Krastinova, R. Derbez, F. Chabolle
Service ORL et de Chirurgie de la Face et du Cou - Hopital FOCH - 92150 Suresnes
Introduction : La toxine botulinique permet de bloquer l'exocytose de l'acétyl choline au niveau de la plaque motrice. Dans la paralysie faciale, elle permet de lutter contre l'hypertonie compensatrice du coté sain, et de limiter la rétraction du muscle releveur de la paupière du coté paralysé.
Matériel : Plusieurs types de toxines sont proposés dans le commerce. Le Botox et le Dysport sont les plus couramment utilisées. Une unité Botox correspond à 3 unités Dysport.
5 à 10 séances espacées de 3 mois procurent en général un effet définitif. On procède par injections multiples de 1 à 2 unités Botox (la dose maximum par séance est de 300 unités Botox).
Méthode : De multiples injections sont pratiquées au niveau des muscles grand et petit zygomatique, des muscles frontaux, du muscle peaucier du cou.
Un geste sur la paupière supérieure du coté paralysé peut etre également réalisé.
Discussion : Ce traitement a remplacé les gestes d'allongement musculaire autrefois réalisés lors de la chirurgie de réhabilitation du sourire par myoplastie de temporal
Conclusion : Ce traitement permet, en ambulatoire, d'améliorer la symétrie faciale des patients en corrigeant l'hypertonie controlatérale.
Meme si le visage perd en expressivité, l'effet est positif et complète les gestes de réhabilitation réalisés du coté paralysé.
3 - Etude de l'efficacité du Botox dans les dysfonctionnements musculaires de l'appareil manducateur. A propos de 46 cas.
J.P. Monteil, L. Gozlan, M.D. Brette, P. Abitbol, B. Scotto
Service ORL, Hopital Saint Louis, (Paris)
Les dysfonctionnements de l'appareil manducateur sont musculaires ou articulaires. Les dysfonctionnements articulaires dégénératifs ou post-traumatiques s'accompagnent, après un certain temps d'évolution, de désordres musculaires. Le Botox (Allergan®) a été utilisé chez 46 patients présentant une symptomatologie de dysfonctionnement des ATM représentée par des douleurs et des gnathosonies. Il s'agit d'une étude rétrospective qui montre l'efficacité de ces injections sur les douleurs et la labilité de cette pathologie.
4 - Tumeur congénitale obstructive et cellules granuleuses. A propos d'un cas.
J.B. Charrier1-4, P. Droullé3, J.M. Vignaud, J.F. Chassagne1, M. Stricker1
1. Service de Chirurgie Maxillo-faciale, CHU Nancy
2. Service d'Anatomo-pathologie, CHU Nancy
3. Service de Radiologie-Echographie Maternité Régionale, Nancy
4. Institut d'Embryologie cellulaire et moléculaire du CNRS Nogent sur Marne
Les tumeurs congénitales à cellules granuleuses, connues aussi sous le nom d'épulis congénitales ou tumeurs de Neumann, sont des tumeurs rares, toujours bénignes, développées aux dépens de la
crete alvéolaire. Elles se présentent typiquement comme une masse intraorale chez le nouveau-né.
Nous rapportons le cas d'une volumineuse tumeur congénitale à cellules granuleuses de caractère obstructif, développée aux dépens de la
crete alvéolaire mandibulaire d'un nouveau-né. Le diagnostic anténatal ultrasonique a permis une prise en charge précoce et adaptée de la lésion. L'étude anatomo-pathologique et immuno-histochimique, en particulier avec l'usage de l'anticorps dirigé contre la protéine S-100 a permis de confirmer le diagnostic. La présentation clinique, les différents aspects morphologiques ainsi que les diagnostics différentiels et l'histogenèse de ces lésions sont envisagés.
5 - Regard et paupière. Actualité en chirurgie esthétique
Poignonec S.
Service d'ORL et Chirurgie cervico-faciale, CHU Pitié Salpetrière, Paris
Si la blépharoplastie classique est bien codifiée, elle n'en reste pas moins une intervention délicate dont les indications doivent
etre bien connues et l'anatomie bien maîtrisée. En dehors de la chirurgie classique des paupières, il est souhaitable de porter son attention à l'environnement orbito-palpébral dans son ensemble :
· La position du sourcil
· L'existence de rides de la patte d'oie
· Les reliefs osseux
Il est donc possible ensuite d'envisager différents types d'interventions : le BROW-LIFT, le fraisage de l'arcade sourcilière. L'apport de la toxine botulique est également considérable dans le rajeunissement et l'embellissement du regard.
6 - Intéret de l'association liposculpture/lifting dans la chirurgie de rajeunissement du visage.
P. Trevidic
Le lifting a toujours été la chirurgie reine du vieillissement mais il ne résolvait pas le problème des volumes obligeant les chirurgiens soit à les négliger, soit à poser des prothèses ou des greffes osseuses. De plus, certains visages creux n'étaient pas une indication de lifting. La standardisation de la technique de greffe graisseuse a permis d'obtenir des résultats stables et reproductibles qui parfois ont permis une alternative au lifting avec des résultats parfois trop " gonflés ".
En fait, l'association des greffes graisseuses avec le lifting permet d'éviter ces écueils.
Celle-ci modifie la technique du lifting.
L'auteur présente cette technique ainsi que de nombreux résultats sans oublier les complications.
7 - Greffe adipocytaire (ou lipostructure) en chirurgie réparatrice cranio-faciale. A propos de 91 cas.
G. Franchi, B. Baujat, D. Krastinova, F. Chabolle
Service ORL et de Chirurgie de la Face et du Cou - Hopital FOCH - Suresnes
Introduction : La greffe d'adipocytes autologues permet de créer ou de restaurer des volumes de tissus manquants. Cette technique qui permet une restructuration des volumes d'une partie du corps a été rendue populaire par des chirurgiens esthétiques (Fournier 1989, Coleman 1991). Les auteurs ont développé des raffinements techniques au profit de la chirurgie réparatrice cranio-faciale et rapportent leur expérience.
Patients et méthode : 91 patients ont bénéficié de cette procédure entre 1999 et 2002 dans l'Unité de Chirurgie Plastique de l'Hopital Foch. Il s'agissait de malformations cranio-faciales dans 37% des cas (syndrome de Treacher-Collins, syndrome oto-mandibulaire, maladie de Crouzon...), de lipodystrophies faciales iatrogènes dans 23% (traitements antirétroviraux), de séquelles de traumatismes cranio-faciaux et de brulures de la face dans 21%, d'atrophies hémi-faciales progressives (maladie de Parry-Romberg) dans 8% et de pathologies diverses dans 19% des cas (paralysies faciales, maladie de Basedow, dépression localisée post parotidectomie...). La graisse était prélevée de façon peu traumatique sur le corps (région sous mentale, paroi abdominale, cuisses, face interne des genoux) avec une canule spécialement adaptée. Après centrifugation et élimination du dépot sanguin et du surnageant huileux, les adipocytes était déposés au niveau du site receveur par des micro-incisions, sous forme de microtubes de graisse, en plusieurs couches (pré périostée ou pré muqueuse, intra musculaire et sous cutanée). Le volume d'adipocytes greffés variait de 4 à 85ml par intervention. L'intervention était répétée - à 3 mois d'intervalle minimum- jusqu'à atteindre ou approcher le résultat souhaité : elle a été renouvelée 2 fois dans 16% des cas et 3 ou 4 fois dans 8% des cas ; 76% des patients ont nécessité une seule lipostructure.
Les résultats ont été évalués cliniquement et sur photographies standardisées 3 et 6 mois après le traitement.
Résultats et discussion : Aucun cas de paralysie ou parésie faciale n'a été observé. Il n'y a eu aucun hématome ni infection du site receveur. Pour les pathologies symétriques, deux cas d'asymétries post opératoires ont été observés (lypodystrophies faciales iatrogènes dans les 2 cas). Un cas de surcorrection modérée a été noté.
Après 3 mois, les volumes sont stables. La proportion de graisse greffée viable à 6 mois a été évaluée à 80% en moyenne (30 à 95% selon les cas). La proportion de graisse viable semble dépendre de la trophicité du site receveur : elle est d'autant plus faible que les micro tunnels dans lesquels sont déposés les adipocytes sont mal vascularisés (fibrose cicatricielle, séquelle de radiothérapie...) et que les zones traitées sont mobiles (lèvres, paupière supérieure). Lorsque la peau est cicatricielle, en plus de corriger les volumes, la lipostructure améliore la trophicité cutanée en regard des zones greffées ; en revanche, les zones cicatricielles se laissent moins bien distendre pas l'apport de graisse.
Dans tous les cas, la lipostructure a harmonisé le visage en corrigeant des disgraces mineures ou importantes.
Conclusion : La greffe adipocytaire permet de restructurer une partie ou la totalité d'un visage, en créant des volumes manquants. Ses indications sont particulièrement vastes en chirurgie cranio-faciale. La morbidité faible et la constance des résultats en fait une arme thérapeutique d'exception.
8 - Expérience des rhinoplasties sur les séquelles des fractures des os propres du nez.
J.P. Monteil, M.D. Brette, P. Abitbol, B. Scotto
Service ORL, Hopital Saint Louis, (Paris)
Des rhinoplasties sont souvent indiquées après une fracture des os propres du nez en raison d'une déformation de la pyramide nasale qui peut
etre soit déviée, soit ensellée. Les techniques utilisées doivent rester le plus proche de celles de la rhinoplastie fonctionnelle avec la nécessité de disséquer parfaitement la cloison nasale de l'auvent nasal au plancher des fosses nasales, ce qui est souvent difficile aussi bien dans les déviations perpendiculaires à la
crete vomérienne que dans les déviations parallèles à l'arete vomérienne ainsi que dans les téléscopages septaux. Les gestes à type de résection de bosse doivent
etre extremement limités, voire inexistants, car la déviation du nez donne de fausses impressions d'hypertrophie de bosse. Beaucoup de soins doivent
etre apportés aux ostéotomies latérales qui doivent dégager des auvents ostéo-cartilagineux larges et bien mobiles. Au besoin, il est nécessaire de les détacher par une petite incision au niveau de la racine du nez.
Les greffes utilisées dans les ensellures vont de la réinclusion septale à la greffe osseuse et cartilagineuse avec étai columellaire.
Les auteurs soulignent le soin particulier apporté à la réalisation de l'étai columellaire et à l'utilité du prélèvement osseux sur la branche montante de la mandibule.
9 - Indications des transpositions de muscle temporal.
B. Baujat, D. Krastinova, R. Derbez, G. Franchi, F. Chabolle.
Service ORL et de Chirurgie de la Face et du Cou - Hopital FOCH - 92150 Suresnes
Introduction : De par sa localisation anatomique, la richesse de sa vascularisation et sa plasticité, le muscle temporal constitue un matériau de choix pour la reconstruction faciale.
Matériel et méthode : Au travers de la présentation de cas chirurgicaux, les différentes possibilités de reconstruction seront exposées : au niveau mastoïdien, le chef postérieur pourra
etre utilisé pour combler une cavité d'évidement. Au niveau orbitaire, la transposition du chef antérieur du muscle au travers de la cloison externe de l'orbite permet de combler une orbite anophtalme. Aux niveaux supra-orbitaire, infra-orbitaire, la transposition du chef antérieur du muscle permet la reconstruction de délabrements osseux. Au niveau maxillaire, la transposition de la totalité du muscle temporal après avoir sacrifié l'arcade zygomatique permet de reconstruire l'infrastructure. La transposition de muscle temporal est également utilisée dans la réhabilitation de la face paralysée.
Discussion : Le muscle temporal constitue un site donneur fiable, aux indications variées.
La transposition de tout ou partie du muscle temporal permet de combler des pertes de substance par un tissu vascularisé, qui peut faire le lit d'un greffon d'os pariétal.
Conclusion : Cette combinaison de techniques permet de réaliser des reconstructions complexes, sans morbidité excessive associée au site donneur. Elle constitue dans de nombreux cas une alternative de choix aux lambeaux libres, beaucoup plus lourds de réalisation.